Léčba erektilní dysfunkce 2005 (2)

 Jaké jsou léčebné metody a možnosti ? - "goal directed approach". 

   Doslova přeloženo z angličtiny znamená tento termín "přístup zaměřený na cíl". Výstižně to shrnuje smysl léčby. Cílem léčení je obnovení nebo dosažení uspokojivého pohlavního života. Jak již bylo výše zmíněno, pro každého muže mohou být cíle trochu jiné, a podobně je tomu s prostředky, kterými chceme cíle dosáhnout. Vycházíme vždy z objektivního nálezu (výsledků vyšetření), a léčebné možnosti se snažíme maximálně připůsobit přání pacienta. Léčba má být co nejméně nepříjemná, co nejméně zatěžující, ale dostatečně účinná.

   Léčba má svoji strategii: 
   1. linie: léky podávané per os, cílené kauzálně i symptomaticky, úprava celkového zdravotního stavu, životosprávy, psychická podpora, úprava sexuálního a partnerského života. 
   2. linie: léčba injekční, intrauretrální, podtlakové erekční přístroje. 
   3. linie: léčba operační - korekce vrozených vývojových vad, operace cévní, implantace penilních protéz.

   Většina pacientů odpovídá na léčbu první linie. Pokud však výsledek této léčby není uspokojivý, je třeba mít v záloze další terapeutické možnosti. Volba správného postupu pro konkrétního pacienta je tedy velmi individuální. Čím více léků a léčebných možností je k dispozici, tím větší díl pacientů je možné úspěšně zbavit jejich potíží.

   Farmakoterapie erektilní dysfunkce : 
   Co by měl vědět lékař, předepisující léky k léčbě erektilní dysfunkce: 
   Měl by vědět, jak léky účinkují. V rutinní praxi se řada léků podává empiricky, podle zkušenosti. Při léčbě erektilní dysfunkce lze takto předepsat jen některé léky I. linie, po vyloučení kontraindikací. Po stanovení úplné diagnózy je třeba léčit s využitím znalostí patofyziologie a farmakologie sexuálních funkcí. Ani tak to někdy není lehké.

   Přehled mechanizmu účinků farmak: 
(zdroj: The Journal of Sexual Medicine, vol. 1, No.2, 2004)

   PDE-5 inhibitory: 
- sildenafil 
- tadalafil 
- vardenafil 
   Podávání perorálně. Místo účinku: tkáň kavernózních těles penisu. Mechanismus účinku: inhibice 5. izoenzymu fosfodiesterázy, prodloužení biologického poločasu cGMP, dočasné zvýšení hladiny cGMP v kavernózní hladké svalovině.

   Efekt: zvýšení relaxace kavernózní hladké svaloviny.

   Apomorfin 
   Podávání sublinguálně. Místo účinku: nucleus paraventricularis a mediální preoptická oblast hypotalamu. Mechanizmus účinku: aktivace D 2 dopaminergních receptorů a oxytocinergních neuronů. Efekt: kondicionér, zvyšující odpověď na sexuální stimulaci.

   Melanokortiny / Melanotan II 
   Podávání subkutánně. Místo účinku: hypotalamus, spinální a aferentní penilní senzorické nervové dráhy. Mechanizmus účinku: aktivace melanokortinových receptorů M4, pravděpodobně i M3. Efekt: kondicionér a iniciátor erekce penisu.

   PGE-1 (prostaglandin E-1) 
   Papaverin 
   Fentolamin 
   Podávání intrakavernózně, prostaglandin E-1 také intrauretrálně, prostaglandin -E1 a papaverin také topicky, fentolamin také perorálně. Místo účinku: Kavernózní svalovina penisu. Místo účinku: PGE-1 - aktivace receptoru EP2/4, zvýšení intramolekulární hladiny cAMP. Papaverin: nespecifický inhibitor fosfodiesterázy, zvyšující hladinu cAMP a cGMP. Fentolamin: blokáda postjunkčních alfa-1 a alfa-2 adrenoceptorů na hladkých svalových buňkách kavernózních těles. Fentolamin zvyšuje dodávání oxidu dusnatého NANC efektem na nitric oxid syntetázu. Efekt: všechna tři farmaka zvyšují relaxaci kavernózní hladké svaloviny (jako periferní iniciátory).

   Yohimbin 
   Podávání perorální. Místo účinku: CNS a penis. Mechanismus účinku: blokáda prejunkčních (presynaptických) alfa-2 adrenoceptorů v hypotalamu (mediální preoptická oblast MPOA), blokáda postjunkčních (postsynaptických) alfa-2 adrenoceptorů v kavernózní hladké svalovině. Efekt: kondicionér CNS, zvyšuje relaxaci kavernózní hladké svaloviny.

   L-Arginin 
   Podávání perorální. Místo účinku: penis. Mechanismus účinku: zvýšení endoteliální a neuronální dodávky oxidu dusnatého. Efekt: zvýšení relaxace kavernózní hladké svaloviny.

   Trazodon 
   Podávání perorální. Místo účinku: mozek, penis. Mechanismus účinku v mozku: inhibitor reuptake serotoninu, v penisu: blokáda postjunkčních alfa-1 a alfa-2 adrenoceptorů na hladkých svalových buňkách topořivých těles. Efekt: prolongovaná erekce, zvýšená relaxace korporální hladké svaloviny.

Delequamin 
   Podávání perorální, intravenózní. Místo účinku: CNS, penis. Mechanismus účinku v mozku: blokáda prejunkčních alfa-2 adrenoceptorů v locus coeruleus, v penisu: blokáda postjunkčních alfa-2 adrenoceptorů v korporální hladké svalovině. Efekt: kondicionér, zvýšení relaxace korporální hladké svaloviny.