Karcinom prsu u mužů

 MUDr. Václav Pecha

   Karcinom prsu u muže je celkem vzácná choroba představující méně než 1 % ze všech zhoubných nádorů u mužů. V roce 1996 se v USA očekávalo asi 1000 nových onemocněni a asi 300 úmrtí na tuto diagnózu (UZIS statistiku ca prsu mužů neudává). Tradičně se myslelo, že karcinom prsu u mužů je podstatně odlišný od tohoto nádoru u žen. Čím více o karcinomu prsu u mužů víme, tím více je jasné, že tato onemocnění jsou si naopak velice podobná. RA je pozitivní asi u 30% mužů s ca prsu. Dokonce byly popsány případy rodinného výskytu, otec, syn, strýc ,synovec. Ukazuje se, že existuje rodinná forma výskytu, kde je zvýšené riziko vzniku ca prsu jak u mužů, tak i u žen. Vyšetřování BRCA1 BRCA 2 a ostatních genů nám pomůže lépe porozumět genetickým vztahům.

   Riziko vzniku ca prsu u mužů roste s věkem, ale nedosahuje maxima jako u žen v premeno - perimenopauzálním věku. Takže největší incidence je asi 5 až 10 let později u mužů, než u žen, s maximem okolo věku 60 let. Byly popsány nádory u 5-ti a 6-ti letého chlapce, stejně jako u 93 letého starce. Roční incidence se pohybuje od od 0,1 případů na 100 000 okolo věku 35 let až po 11,1, případů na 100 000 ve věku do 85 let.

   Mnohé faktory mohou být považovány za možné příčiny vzniku ca prsu u mužů. Mohou jimy být, nesestouplá varlata, orchiectomie, orchitida, pozdní puberta, infertilita, užíváni estrogenů i vlivy prostředí. Dalo by se říci, že ca prsu vzniká u těch mužů, kde existuje relativní androgenni insuficience. Geografické rozložení pak simuluje ca prsu žen, kdy je hlášen větší výskyt ca prsu u mužů v těch oblastech, kde je hlášen i větší výskyt ca prsu u žen. Výjimkou může být Egypt, kde je ca prsu u mužů relativně běžným onemocněním, které je dáváno do souvislosti se schistostomiasou. Ozářeni hrudníku může vést ke zvýšenému riziku vzniku karcinomu v období od 12 do 36 měsíců od expozice. Výše rizika se zdá být stejná jako u žen. Se zvýšenou expozicí od 50 do 100 Gy se zvyšuje riziko vzniku a je ještě násobeno expozicí v mladém věku. Může se projevit vliv životního prostředí, ale i zaměstnáni. Studie ukázaly rozdílnou frekvenci výskytu onemocněni v souvislosti v dlouhodobou expozicí vysokým teplotám a nabízí se úvaha o možnosti vyššího výskytu onemocněni v geografických oblastech vyšších teplot. Vzhledem k pravděpodobnosti sekundárního ovlivněni testikulárni dysfunkce zvýšenou tepelnou expozicí se nabízí porovnání s teorií, že karcinom prsu u mužů může vzniknout jako odpověď na relativní nedostatek androgenů. 
   Z důvodů neobvyklého původu karcinomu prsu u mužů a pravděpodobnosti jeho vzniku na endokrinním základě vzniklo několik studií, které se zaměřily na metabolismus estrogenů. Studie jsou však provedeny na malém počtu pacientů a většinou jejich jsou závěry dosti odlišné. Například Ballerini informuje o stejných hodnotách testosteronu, estradiolu, prolactinu, FSH, LH (folikuly stimulujícího hormonu i luteizačniho hormonu) u 10 mužů s karcinomem prsu proti kontrolní skupině bez karcinomu. Olsson uvádí vyšší hodnoty prolactinu, nižší hodnoty FSH a stejné hodnoty LH, estradiolu, a testosteronu ve skupině 15 mužů ve srovnání s kontrolní skupinou. Několik jiných studií, většinou provedených na malém počtu mužů udávají větší produkci estradiolu, nižší hladiny estronu a metabolitů estrogenu u mužů s ca prsu. 
   Hormonální terapie jasně vede ke karcinomu prsu u některých druhů pokusných zvířat, ale totéž se nedokázalo prokázat u mužů. Výjimečně je karcinom prsu nalezen u mužů, léčených estrogeny pro karcinom prostaty, ale nádor je nakonec spíše determinován jako metastáza, než jako primární tumor (zdroje USA). 
   Zvýšená hladina cirkulujícího estrogenu na podkladě sníženi jaterních funkcí může vysvětlovat zvýšenou incidenci rakoviny prsu u mužů v různých částech světa. V některých částech Afriky je jaterní dysfunkce vázaná na billharziozu, cirrhózu nebo chronickou malnutrici a je často spojována s vyšší incidencí rakoviny mužského prsu. Stejně jako schisostomiasa, jak již bylo uvedeno, v Egyptě. Muži s Klinefelterovým syndromem mají téměř stejné riziko vzniku rakoviny prsu jako ženy. Prsy těchto mužů jsou hypertrofické nejen kvůli gynekomastii, ale protože rovněž vytváří větší množství acinů a lobulů.

   Histopatologie 
   Hlavní rozdíl v hístopathologickém nálezu u rakoviny prsu mezi mužem a ženou je v nepřítomnosti lobulů v prsní tkáni. Z tohoto důvodů nenacházíme u mužů lobulární karcinom, nebo jen ve zcela výjimečných případech. Stejně tak intraduktální karcinom je vzácný, asi jen 3,8 %. Více jak 80% všech lézi je infiltrující duktální karcinom. Lobulární karcinom in situ nebyl zatím u mužů vůbec popsán. Ostatní druhy, jako medulární, papilární, nebo Pagetův, byli rovněž nalezeny zcela výjimečně. Ve skutečnosti se dá říci, že až na zcela výjimečně se vyskytující lobulární karcinom, je možno u mužů diagnostikovat všechny histopathologické druhy karcinomu, jako u žen.

   Hormonální receptory 
   Estrogenní receptory jsou v karcinomech prsu u mužů nalezeny ve vyšším procentu než u žen. Nálezy se pohybují mezi 75 až 93 %. Podobná je situace u receptorů progesteronových. Většina studií tuto skutečnost potvrdila a nenašla rozdíly v závislosti na věku, gradindu, stagingu. Jedna z větších studií (47 mužů) popisuje pozitivitu ER v 80% a k tomu 30 % odpovědí na hormonální léčbu u generalisovaných lézí. Vyšší ER pozitivita u mužů je hypoteticky vysvětlována nižší hladinou cirkulujících estrogenů u mužů a tím vyšší vazebnou pohotovostí.

   Diagnostika 
   Nejčastěji se rakoviny prsu u mužů prezentuje jako nebolestivé jednostranné zduření prsu. Většinou je toto zduření excentrické, nerovného povrchu, nepravidelného tvaru a spíše měkčí konzistence. Prvotní MG diagnostika u asymptomatického muže, pouze se zvětšenými stejnostrannými uzlinami je zcela výjiměčná. Podobně změny na bradavce se jako primární znaky vyskytují minimálně, ale mohou se projevit jako serosanquinolentní až sanquinolentní sekrece, retrakce bradavky, bolest dvorce.

   Diferenciální diagnostika musí rozlišit rakovinu prsu od gynekomastie. Gynekomastie je nejběžnější jednostranný nebo oboustranný proces v prsu u mužů. Gynekomastie je spíše oboustranný, symetrický proces v relativně dobře ohraničenými okraji. Nicméně jen histologické vyšetření je jedinou jistou metodou k určení definitivní diagnózy. Fine-needle biopsy závisí na zkušenostech pathologa i klinika, ale v případě rakoviny prsu u mužů není často používána ke stanovení diagnózy. Mammografie může být ve stanovení definitivní diagnózy přínosná, ale hlavní metodou zůstává biopsie. Nezdá se, že by gynekomastie souvisela s vyšším rizikem výskytu rakoviny prsu u mužů.

   Léčba 
   Historickou metodou volby léčení rakoviny prsu u mužů je radikální, respektivě modifikovaná radikální mastectomie. Hlavní důvod tkví ve velice malé vzdálenosti existujícího tumoru k velkému prsnímu svalu. V Hodsonově studii je poukázáno na téměř stejné přežití i podobné lokální nálezy u mužů léčených radikální, či modifikovanou radikální mastectomií. Z přehledu 104 pacientů léčených v různých léčebných zařízeních byla u 67 % provedena modifikovaná radikální mastectomie. Konzervativní chirurgické postupy u rakoviny prsu u mužů nejsou vhodné a nebyli předmětem srovnávajících studií .

   Adjuvantní léčba 
   Použití adjuvantní radiotherapie mírně zlepšilo lokální nálezy, ale nemá vliv na celkové přežití. Hormonální ablace (orchiektomie) má své pevné místo v adjuvantní léčbě metastatického postižení. Tamoxifen, podáváný v první linii u metastatického postižení u receptor pozitivních pacientů má odpověď od 50 do 80% . V mnohých zprávách byla popsána odpověď na chemoterapii. Onemocnění je však tak relativně vzácné, že nebyly nikdy provedeny srovnávací, randomizované studie. Všeobecně lze u chemotherapie doporučit stejný postup / i kombinace / jako je tomu u karcinomu prsu u žen.

   Prognóza 
   Dle TNM systému je klasifikována rakovina prsu u mužů stejně jako u žen. Potom stejně jako u žen, tak i u mužů je hlavním prognostickým faktorem postižení axilárních uzlin. Analýza u 166 mužů s rakovinou prsu ukázala, že věk v době diagnózy, velikost nádoru a postiženi axilárnich uzlin jsou signifikantní prognostické faktory, kde však nejdůležitější je postižení axilárnich uzlin. Pacienti s palpovatelnými metastatickými uzlinami vaxile mají dvakrát větší pravděpodobnost úmrtí v souvisloti s dg. karcinomu prsu, stejně jako pacienti s nádorem větším než 3 cm. Podobná je situace při fixaci ke kůži, či k hrudní stěně, nebo ulceraci. Fixace a ulcerace se vyskytují častěji u mužů, než u žen. Všeobecně se udává, že přežití u mužů je horší, než u žen. Po řádné analýze při porovnatelném stagingu se zdá, že přežití je podobné. Současné analýzy ukazují, že 30% mužů přichází s chorobou v pokročilém stadiu k prvnímu kontaktu (V USA je to více než u žen). V ČR přichází rovněž 30% žen s tumorem ve stadiu II B nebo III A). Z popisovaného amerického souboru 335 mužů s karcinomem prsu přežívá 84% 10 let při negativních uzlinách a 44 % při pozitivních uzlinách. Z toho tedy plyne, že prognóza mužů s ca prsu je stejná jako žen při stejném stagingu .

   Literatura:

   1. Michael P.Moore: Male breast cancer.
   2. E.Margaria, LChiusa, LFerarari: Therapy and survival in male breast carcinoma.
   3. Z.Zhou,Y.Shao, D.Zhao: Diagnosis and treatment od male male breast cancer.
   4. HLCarmalt, LJ.Mann, Cv.Kennedy: Carcinoma of the male breast a rewiew and recommendation for managment.

MUDr. Václav Pecha 
sennolog 
Gynekologicko-porodnická klinika FNKV 
PRAHA