Erektilní dysfunkce u starších mužů

 MUDr. Karel Kočí, CSc., andromeda@, Praha

   Prevalence erektilních dysfunkcí (ED) stoupá s věkem - mezi 40-70 lety věku je nějakou formou ED postižen každý druhý muž. Vyšší věk však s sebou přináší nejen vyšší procento ED, ale i řadu komorbidit. Přibývá mužů trpících diabetem, hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, po infarktu myokardu, po cévní mozkové příhodě, po operacích prostaty apod. (Blíže ke kardiovaskulárním problémům viz článek doc. V. Chaloupky v tomto čísle.) Tyto choroby omezují v řadě případů naše léčebné možnosti, takže někdy je rozhodování o optimálním postupu dosti svízelné. 
   Ve vyšších věkových kategoriích se vyskytují až na výjimky pouze ED organického původu, primárně psychogenní poruchy obvykle nevídáme. Často je etiologie ED zřejmá již z anamnézy - postižený muž je např. dlouholetý diabetik léčený inzulínem, nebo trpí klaudikacemi při chůzi, je po prostatektomii či užívá antihypertenzíva. Domnívám se, že v těchto případech není nutné provádět složitá cílená vyšetření ke zjištění příčiny ED. Nemocného, který již tak má zdravotních problémů dost, by to zbytečně zatěžovalo a z hlediska terapie nemá přesná diagnóza v těchto případech valný význam. Léčba totiž není a ani nemůže být specifická, vždy se jedná o terapii symptomatickou. Příčinu ED nemůžeme odstranit, můžeme pouze pacientovi umožnit uspokojivý sexuální život. Naším cílem není získat podrobnou a přesnou diagnózu, ale pomoci nemocnému v jeho obtížích. 
   Na druhé straně je však třeba pamatovat na to, že ED může být prvním manifestním projevem závažného latentního onemocnění. U těchto mužů musíme nejprve vyloučit jako vyvolávající příčinu jejich obtíží diabetes mellitus, hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční, zejména však karcinom prostaty. ED tak může vést ke včasnému odkrytí život ohrožujícího onemocnění a tím i k efektivní léčbě. 
   Obecně vzato je nejsnazším řešením eliminovat vyvolávající příčinu. Odstranit např. generalizovanou aterosklerózu samozřejmě nelze, můžeme však své úsilí zaměřit na některé rizikové faktory ED. O nikotinismu již bylo popsáno dost papíru, přesto asi není všeobecně známo, že porucha erekce může být jeho prvním klinicky manifestním důsledkem. V řadě případů se u kuřáků ED alespoň zčásti upravuje již po několika týdnech od vysazení jejich oblíbené drogy. Podobně je tomu s alkoholem. ED u diabetiků s rozkolísaným diabetem se často zlepší po úpravě hodnot glykémie. I u dalších chorob je třeba dodržovat dietní omezení a změnit nevhodný způsob života. Nemocní s hypertenzí mohou trpět iatrogenní formou ED - některá antihypertenzíva ji svým farmakologickým účinkem mohou způsobovat. V těchto případech stačí mnohdy pouhá změna medikace. 
   Erektogenní léky se v současné době dělí podle mechanismu účinku do čtyř skupin. Jedna kategorie jsou tzv. iniciátory, to znamená léky, které spouštějí kaskádu dějů způsobujících erekci. Druhá kategorie jsou tzv. kondicionéry, tj. léky, ovlivňující kvalitu erekce již vzniklé. Obě tyto kategorie se dále dělí na léky působící centrálně a na léky působící periferně. 
   Perorální farmakoterapie je nejjednodušší formou léčby ED. Přírodní alkaloid yohimbin, extrahovaný poprvé před více než 100 lety z kůry západoafrického stromu Corinanthe yohimbe, působí selektivní blokádu a2-adrenoreceptorů. Dalším lékem z této skupiny je Afrodor 2000, což je kompozitní preparát, obsahující extrakt kůry stromu Apidoderma quebracho (quebrachin = yohimbin), a-tokoferol a mírné sedativum acecarbromal. Účinnost těchto léků je však v případě závažnější organické ED nedostatečná. Antidepresivum trazodon má u některých mužů pozitivní účinky na kvalitu erekce, po jeho aplikaci byl popsán i priapismus. Slibné výsledky jsou referovány u dalších dvou léků, připravených ve speciální perorální formě určené k léčbě ED. Apomorfin je centrální iniciátor, stimuluje dopaminergní receptory. Fentolamin je periferní kondicionér, je to kompetitivní blokátor a1- a a2-adrenoreceptorů. Oba výše zmíněné léky zatím nejsou v ČR v této indikaci registrovány. Některými lékaři oblíbená aplikace testosteronu, často ordinovaná bez znalosti hormonálního profilu pacienta, je při jeho normální sérové hladině zcela neúčinná. Přestože se v poslední době doporučuje vzhledem k syndromu PADAM (Partial Androgen Deficiency in Aging Male) suplementace testosteronem, je třeba mít na paměti, že v této věkové kategorii existuje reálná možnost, že touto léčbou nebudeme stimulovat erektilní funkci pacienta, ale růst jeho latentního karcinomu prostaty. 
   Prvním a zatím jediným schváleným specifickým lékem na ED je sildenafil, obchodním názvem ViagraTM. Je to periferní kondicionér. Inhibuje fosfodiesterázu typu 5, čímž zabraňuje degradaci cyklického guanozinmonofosfátu (cGMP), způsobujícího relaxaci hladké svaloviny cévního řečiště penisu a jeho kaveren. Tím dochází k nadbytku cGMP a tedy ke zvýšení stupně této relaxace s následným zvýšením přítoku a vzestupem tlaku krve v penisu. Sildenafil nijak neovlivňuje apetenci, průběh ejakulace ani orgasmu. 
   Blíže o sildenafilu viz Andrologie č. 1, s. 15-17. Některá fakta si však zopakujme pro lepší orientaci v kontextu s dnešním tématem. Účinnost sildenafilu se obecně pohybuje mezi 57-91 % podle příčiny a závažnosti ED. Účinnost a bezpečnost léčby byla ověřena i u specifických skupin pacientů jako jsou diabetici, hypertonici, pacienti s depresí, muži s míšní lézí, nemocní po radikální prostatektomii. Co se týče kategorie mužů starších 65 let, i u nich byla prokázána vysoká účinnost sildenafilu, která zde dosahuje vzhledem k nižší clearanci dokonce lepších hodnot, než u mužů mladších. 
   Nejzávažnější nežádoucí účinek (NÚ) může vzniknout při současné aplikaci sildenafilu a nitrátů či donorů oxidu dusnatého (NO). Vzhledem k synergickému vazodilatačnímu efektu může dojít ke dramatickému poklesu TK, v extrémním případě s fatálními důsledky. Použití sildenafilu je tedy u nemocných léčených nitráty či donory NO absolutně kontraindikováno. Tento vztah však platí i opačně - muž, který požil sildenafi1, nesmí být při eventuálních akutně vzniklých stenokardiích léčen nitráty. Dojde-li již k náhodné kombinaci léčby sildenafilem a nitráty, doporučuje Česká kardiologická společnost uložit nemocného do Trendelenburgovy polohy, pokles tlaku kompenzovat volumexpanzí a v případě potřeby použít sympatomimetika. 
   Účinek sildenafilu se projevuje již za 20-30 minut po požití a kulminuje cca po 60 minutách. K erekci však nedochází automaticky, nýbrž pouze při sexuální stimulaci. Jedině tehdy totiž dochází k uvolňování NO a následné kaskádě reakcí, při kterých se teprve může sildenafil uplatnit. Působení sildenafilu přetrvává asi 4-5 hodin, čímž není míněna doba trvání erekce, ale interval, ve kterém lze potencující účinek léku využít. Někteří pacienti udávají zlepšení spontánních erekcí dokonce i následující den po požití. U mužů nad 65 let vzhledem k nižší clearanci zahajujeme léčbu dávkou 25 mg. Při nedostatečném efektu zvyšujeme dávku na 50 mg, maximální dávka činí 100 mg. Zvyšování dávky nad 100 mg nepřináší žádné další zlepšení kvality erekce, pouze nárůst NÚ. Frekvence použití se doporučuje maximálně 1x denně. Naše vlastní zkušenosti se sildenafilem jsou velmi pozitivní - účinnost v podstatě kopíruje výsledky uvedených studií, výskyt NÚ je v porovnání s těmito literárními údaji dokonce nižší a pohybuje se mezi 6-9% případů. Při dodržování určitých pravidel sildenafil beze sporu znamená revoluci v léčbě ED. 
   Další možností jsou podtlakové erektory, lidově nazývané "vakuové pumpy". Tyto přístroje pracují na velmi jednoduchém, až geniálním principu - nedostatečný objem krve v kavernózních tělesech zvýší na potřebnou hodnotu zevně na penis působící podtlak, který do nich nasaje chybějící mililitry. Vzhledem k pasivnímu charakteru tohoto děje nefunguje uzávěrový žilní mechanismus, který tudíž musí nahradit konstrikční kroužek ze silikonové pryže. Tento kroužek musí mít odpovídající průměr, tuhost a tvar. Tradiční české kutilství zde není na místě, neboť použitím improvizovaných pomůcek může dojít k těžkému a ireverzibilnímu poškození tkání penisu. Konstrikční kroužek může zůstat na kořeni penisu až 30 minut bez poškození vitality tkání. Používají-li se klinicky testované přístroje, ať již s manuální vývěvou nebo s bateriovým pohonem, pohybuje se jejich účinnost mezi 60-80%. Záleží samozřejmě i na technicky správném postupu aplikace. NÚ nejsou závažné, obvykle jde o petechie či sufuze na počátku léčby. Pokud není pacient vysloveně manuálně neobratný, mohou tyto přístroje vykonat dobrou službu jak při iniciaci erekce "on demand", tak i při pravidelném cévním cvičení penilního řečiště. 
   Miniinvazívní metodu léčby představuje intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek, která byla před zavedením sildenafilu metodou volby a která je dosud jedním z nejúčinnějších postupů - více než 90%. K intrakavernózním injekcím se v současné době nejčastěji používá alprostadil, který řadíme mezi periferní iniciátory. Metoda spočívá v aplikaci účinné látky v přísně individuální dávce injekční jehlou 27-30 G do jednoho kavernózního tělesa. Účinek léku nastupuje po cca 5-10 minutách a přetrvává podle velikosti dávky, proto je nutno ji pečlivě vytitrovat. Při předávkování hrozí riziko priapismu, který je nutno adekvátně a včas léčit, jinak může dojít k ireverzibilním fibrotickým změnám kavernózní tkáně. U alprostadilu je toto riziko velmi nízké, pohybuje se pod 1 %. Jeho hlavní nežádoucí účinek je lokální bolest, která vede u některých mužů k přerušení léčby. Je nutno ji odlišit od bolesti při vpichu, která je vzhledem ke kalibru použité jehly minimální a kterou lze prakticky zcela eliminovat použitím autoinjektoru. U mužů, kteří jsou méně manuálně zruční nebo trpí nadměrným "strachem z jehly", umožňuje autoinjektor překonat jejich handicap tím, že celou proceduru zjednodušuje na stisknutí tlačítka a že ji skrývá před zrakem pacienta. Po vytitrování dávky a zácviku pokračuje nemocný v auto aplikacích doma a do ordinace dochází jen k pravidelným kontrolám. 
   Operační léčba zahrnuje cévní operace - výkony na arteriálním nebo na venózním řečišti penisu - a implantace penilních endoprotéz. Cévní operace jednoznačně nejsou vzhledem ke specifikům vyššího věku řešením, protože se v těchto případech jedná o systémové postižení. Penilní implantáty mohou za striktně vymezených podmínek pomoci tam, kde ostatní léčebné postupy selhaly. 
   ED ve vyšším věku mohou být komplikací chronické choroby, ale i prvním klinickým projevem dosud latentního závažného onemocnění. Ke každému pacientovi proto musíme přistupovat individuálně. Vždy je nutno zaměřit pozornost na to, jaká je příčina jeho obtíží, jakou zátěž pro něj znamenají zamýšlená vyšetření, jsou-li skutečně nezbytná, jaká rizika pro něj přinášejí navrhované léčebné postupy a je-li zvolená metoda optimální. Vzhledem k neochotě zdravotních pojišťoven hradit léčbu ED a faktu, že reálné příjmy této kategorie našich pacientů nepatří mezi právě nejvyšší, nelze opomenout ani ekonomickou stránku léčby. Do svých úvah proto musíme zahrnout i otázku nákladů na zvolenou léčbu. Naším cílem musí být to, abychom pacientovi umožnili vést uspokojivý sexuální život s minimem nežádoucích účinků, rizik a dopadů.

   Literatura:
   1. Erectile Dysfunction. Issues in Current Pharmacology. Ed. A. Morales. Martin Dunitz Ltd., London 1998. 
   2. Sexual Dysfunction in Medicine, 1, 1999, , č. 1, s. 2-30. 
   3. Moncada Iribarren I, Saenz de Tejada I: Pharmacological treatment of erectile dysfunction. Current Opinion in Urology, 9, 1999, č. 6, s. 547-551. 
   4. Proceedings of the Vl-th International Congress of Andrology, Salzburg 1997. 
   5. Proceedings of the 94-th Annual Meeting American Urological Association, Dallas 1999.