Deprese u mužů

 E. Češková

   Epidemiologické studie se shodují v tom, že prevalence deprese u žen je dvojnásobná než u mužů. Pohlavní rozdíly se vynoří v pubertě a přetrvávají v reprodukčním věku.
  Zákonitě se zde nabízí otázka proč tomu tak je. Zodpovědné mohou být biologické rozdíly mezi oběma pohlavími, dále nepochybně hraje roli i řada psychologických aspektů. Reprodukce a psychosociální faktory jsou důležité u deprese žen (3). Někteří autoři vysvětlují větší náchylnost žen k depresi psychologickou zranitelností a rozdílem v hodnocení a stylem zvládání životních událostí (7). 
   Další zajímavou možnost jak vysvětlit uvedený rozdíl nabídly výsledky Gotlandské studie. Autoři studie vyslovují domněnku, že rozdíly v prevalenci nejsou ve skutečnosti tak velké, jde pouze o rozdílné projevy deprese u mužů a u žen. V letech 1983-84 na švédském Gotlandu v rámci prevence a léčby deprese byl realizován výchovný program pro lékaře prvního kontaktu. Toto vedlo dle očekávání k signifikantnímu snížení hospitalizací, morbitidy, mortality a nákladů na depresi. Dále bylo pozorováno zvýšení antidepresivní léčby a nespecifické medikace, snížení suicidií, hlavně u žen s poznanou velkou depresí, které navštívily lékaře prvního kontaktu. Počet sebevražd mužů zůstal neovlivněn. Autor se domnívá, že řada depresivních mužů nebyla postižena zdravotnickým systémem (10). Důvodem může být alexithymická neschopnost požádat o pomoc aj. nebo atypičnost depresivních symptomů, které se manifestují agresivitou, zneužíváním návykových látek a vedou k odmítnutí zdravotnického systému nebo postavení špatné diagnózy. Následně z toho plyne poddiagnostikování a neléčení mužů s depresí, což může vysvětlit paradoxní fakt, že muži ve Švédsku a jinde jsou pouze z poloviny tak depresivní jako ženy, ale páchají suicidia až 5 krát častěji než ženy. 
   Symptomatologický profil depresivní poruchy u muže se může lišit od žen. U mužů bývá spíše v popředí irritabilita, agresivita, antisociální chování, zneužívání alkoholu, snížená kontrola impulsivity a snížená tolerance stresu. Predispozice k afektivní poruše, suicidiu a alkoholismu je zřejmě geneticky determinována. Tento "mužský" depresivní syndrom není často poznán a léčen a zřejmě souvisí s centrálním serotoninovým deficitem a hyperkortisolémií (10). Naproti tomu ženy se častěji presentují atypickými příznaky a komorbiditou. Ženy udávají příznaky tělesné choroby častěji než muži, častěji navštěvují lékaře a více využívají zdravotnických služeb. U signifikantního počtu žen dochází premenstruálně ke zhoršení depresivní symptomatologie a některých somatických chorob - astmatu, artritidy, migrény, diabetu, a epilepsie ke zhoršenÍ. Někdy tato okolnost může být tak závažná, že si vyžádá léčbu. Je možné použít analogy gonadotropin releasing faktoru, někdy je nutno provést hysterektomii a ooforektomii a estrogenní náhradou (3). Atypičnost projevů je spojována s ženským pohlavím u unipolární i bipolární deprese (2). 
   K podobnému názoru na rozdílnou symptomatologii deprese u mužů a žen, vysvětlující částečně rozdílnou prevalenci se kloní i autoři zajímavé epidemiologické studie organizované Světovou zdravotnickou organizací (8). Tato studie zahrnovala 14 center primární péče. Poměr prevalence deprese mužů k ženám byl 1:2. Ženy udávaly častěji více symptomů, které jsou dle stávající klasifikace nutné pro diagnostiku depresivní poruchy. Je zajímavé, že když byl statisticky ošetřen rozdílný výskyt sociálních proměnných, snížil se výskyt deprese u žen o polovinu. 
   Z uvedených údajů vyplývá, že by měl být vyvinut nový diagnostický nástroj, zohledňující možné rozdíly v projevech deprese u mužů a u žen. Také bude nutné vzít v úvahu specifické pohlavní rozdíly v reaktivitě na léčbu. Do budoucna bude vhodné vypracovat komprehensivní edukační program týkající se deprese a suicidality, který zohlední zjištěné údaje (9). 
   Situace však není zdaleka jasná. Zřejmě vstupuje do hry řada dalších faktorů, například věk. Nedávno byla publikována studie, zaměřená na depresivní poruchy v pozdním věku (13), která poněkud zpochybňuje rozdíly v projevech deprese u mužů a žen, alespoň ve vyšším věku. Tato studie byla realizována v Holandsku. Cílem bylo zjistit pohlavní rozdíly v depresi v pozdním věku. U 3065 jedinců ve věku 55 a 85 roků byla zjišťována prevalence, rizikové faktory a symptomy. Prevalence u žen byla dvakrát tak vysoká jako u mužů. Když byl u sledovaného souboru zohledněn věk a rizikové faktory, došlo ke snížení prevalence u žen na polovinu. Symptomy u žen i u mužů byly podobné. Pohlavní rozdíly ve spojení s rizikovými faktory byly malé, ale expozice těmto faktorům byla vyšší u žen. Autoři přičítají větší výskyt deprese u žen v uvedených věkových kategoriích vyšší expozici rizikovým faktorům. 
   Rozdílná může být nejen expozice rizikovým faktorům, ale provokační faktory mohou být mezi pohlavími odlišné. Ve studii Ahnlunda a Frodiho (1) byly studovány rozdíly mezi depresivními muži a ženami s ohledem na vyvolávající faktory, stav a věk. U žen bylo nejčastějším provokačním faktorem ohrožení sociálních vazeb. Vdané ženy byly náchylnější k depresi než ženatí muži. Muži žijící sami byli častěji depresivní ve srovnání se ženami, které žily osamocené. Ženy nad 60 roků věku byly náchylnější k depresi než muži stejného věku. 
   S tímto jsou do určité míry konzistentní výsledky studie, která se zabývala rozdíly mezi ovdovělými muži a ženami u velkého souboru zahrnujícího 2 625 jedinců (14). Muži trpěli po ovdovění více depresí než ovdovělé ženy, zvláště když zůstali dlouho sami. Autoři nabízí vysvětlení, že muži i ženy zpracovávají zevní stresy rozdílným mechanismem. 
   V poslední době se dostává do popředí zájmu úbytek androgenů u stárnoucích mužů (ADAM). Klinická manifestace zahrnuje únavu, depresi, snížení libida, poruchy erekce a změny nálady a kognitivní a emocionální komponentu (6). 
   V této souvislosti je zajímavé, že u mužů s depresí může být narušena gonadální funkce. Schweiger zjistil signifikantní snížení testosteronu u mužů hospitalizovaných pro depresivní poruchu (11). Výsledky předchozích studií sledujících sexuální hormony u mužů s depresí přinesly inkonzistentní výsledky. Aktivace osy hypothalamus-hypofýza- nadledvinky (HPA) může negativně ovlivnit gonadální funkci na každé úrovni regulace. Zvýšená aktivace HPA osy se všemi biochemickými atributy včetně zvýšení kortizolémie bývá často u deprese nacházena. 
   U muže sekrece testosteronu ovlivňuje neurobehaviorální funkce jako je sexuální vzrušení, agrese, emoční tonus a kognice. Po 50 letech věku dochází k progresivnímu snižování testosteronu, o 20% kolem 60 let. Již nyní jsou známy údaje, které ukazují na možnou souvislost úbytku testosteronu s depresí. Vycházíme z údajů o hladinách testosteronu a jeho sekrece u depresivních. nemocných a kontrolní skupiny, dále z léčebných studií užívajících exogenní androgeny u mužů s depresí. Data ukazují, že někteří depresivní starší muži mohou mít nízké hladiny testosteronu v souvislosti s aktuálním psychickým stavem a někteří depresivní muži se mohou zlepšit při léčbě androgeny (12). 
   Byly shledány i rozdíly v symptomatologii u bipolární poruchy mezi muži a ženami. Ženy s bipolární poruchou mají více depresivních fází a přesmyků než muži, mají také větší pravděpodobnost být hospitalizované pro mánii a jsou náchylné ke komorbiditě (4). 
   Mezi muži a ženami jsou rozdíly ve farmakokinetice a reakci na léčbu při aplikaci psychotropních látek včetně antidepresiv. V nedávno provedené studii ženy v premenopause vykazovaly signifikantně lepší efekt na sertralin než imipramin, muži naopak signifikantně lepší efekt na imipramin. Tomu odpovídal i počet předčasných vysazení. V menopauze reagovaly ženy stejně na sertralin i imipramin. Autoři se domnívají, že ženské pohlavní hormony mohou zvyšovat odpověď na specifické inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, nebo inhibovat reakci na tricyklická antidepresiva (5). 
   Pokusíme-li se shrnout uvedené znalosti z literatury, je nutno konstatovat, že problematikou možných rozdílů v symptomatologii depresivní poruchy u mužů a žen z hlediska diagnostických a léčebných dopadů se psychiatři příliš nezabývali. Depresivní porucha nadále přináší utrpení, bolest, ekonomickou ztrátu a bohužel i zvýšenou mortalitu. Uvedená oblasti pohlavních rozdílů přináší možnost, jak lépe depresi porozumět a jak ji lépe léčit. 
   Rozdíly ve farmakokinetice mezi muži a ženami jsou dlouhodobě obecně známy. Promítnutí těchto rozdílů do rozdílné reaktivity na léčbu psychotropními látkami bylo možno předpokládat. Další rozdíly, které jsou zřejmě podmíněné souhrou biologických a psychologických rozdílů se teprve v poslední době dostávají do popředí zájmu. Zákonitě k tomu přispívá vývoj znalostí, ale v neposlední řadě i vzrůstající úloha žen ve společenském a politickém životě. Ať je tomu jakkoliv, lékař má povinnost co nejlépe diagnostikovat a léčit a proto i znalost rozdílů mezi muži a ženami, které zákonitě existují, by měla být zkoumána a měla by se promítnout do klinické praxe.

   Literatura:

   1) Ahnlund K., Frodi A.: Gender differences in the development of depression. Scandinavian Journal of Psychology, 37,1996,3,229-37. 
   2) Benazzi F.: Gender difference in bipolar II and unipolar depressed outpatientes: a 557-case study. Annals of Clinical Psychiatry, 11, 1999,2,55-9. 
   3) Enson M.H.: Gender-based differences and menstrual cycle-related changes in specific diseases: implications for pharmacotherapy. Pharmacotherapy, 20, 2000, (5), 523-39. 
   4) Hendrick V., Altshuler L.L., Gitlin M.J., Delrahia S., Hammen C.: Gender and bipolar illness. Journal Clin. Psychiatry, 61, 2000, 5, 393-6. 
   5) Komstein S.G., Schatzberg A.F., Thase M.E., Vonkres K.A., et al.: Gender differences in treatment response to sertraline versus imipramine in chronic depression. Am. J. Psychiatry, 157, 2000 (9), 1445-5 
   6) Morales A., Heaton J.P.W., Carson C.C.: Andropause. The Journal of Urology, 163, 2000, 705712. 
   7) Nolen-Hoeksema S., Larson J., Grayson C.: Explaining the gender difference in depressive symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 77,1999,5,1061-72. 
   8) Maier M., Gansicke M., Gater R, Rezaki M., Tiemens B., Urzua R.F.:Gender differences in the prevalence of depression: a survey in primary care. Journal of Affective Disorders, 53, 1999, 3, 241-52. 
   9) Rutz W.: Improvement of care for people suffering from depression: the need for comprehensive education. Clinical psychopharmacology, 1999, 14, suppl. 3, 268-1315. 
   10) Rutz W., Walinder J., Rhimer Z., Pestality P.: Male depression-stress reaction combined with serotonin deficiency. Lakartidningen, 96,1999,10,1177-78. 
   11) Schweiger U., Deusche M., Weber B., Korner A., Lammers C.H., Scheider J., Gotthardt U., Heuser I.: Testosterone, gonadotropin, and cortisol secretion in male patientes with major depression. Psychosomatic Medicine, 1999,61,3,292-6. 
   12) Seidman S.N.,Walsh B.L:Testosterone and depression in aging men. Am. J. of Geriatric Psychiatry,1999, 7, 1,11-33. 
   13) Sonnenberg c.M., Beekman A.T., Deeg D.J., vanTilburg W.: Sex differences in late-life depression. Acta Psychiatrica Scand., 101,2000,4,286-292. 
   14) van Grootheest D.S., Beekman A.T., Broese van Groenou M.I., Deeg D.J.: Sex differences in depression after widowhood. Do men suffer more? Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiololgy, 1999,34, 7, 391-8.

prof. MUDr. Eva Češková, CSc. 
Fakultní nemocnice Brno 
Psychiatrická klinika LF MU 
Jihlavská 20 639 00 Brno 
tel. 05/4319 2057 
fax: 05/4319 2076 
email: eceska@med.muni.cz