Chirurgická léčba benigní hyperplazie prostaty

 L. Jarolím

Urologická klinika 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice, 
katedra urologie IPVZ, Praha 
Přednosta prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc.

   Chirurgická léčba benigní hyperplazie prostaty je indikována u nemocných s komplikacemi tohoto onemocnění, u nemocných se symptomy, které nejsou dostatečně ovlivnitelné medikamentozní léčbou anebo u nemocných, kteří nechtějí zkusit medikamentózní léčbu a vyžadují léčbu definitivní. Chirurgická léčba vede k nejvýraznějšímu zlepšení symptomů a proudu moči s relativně nízkým rizikem potřeby další terapie, má však vyšší incidenci komplikací než medikamentozní léčba.

   Indikacemi prostatektomie u nemocných s benigní hyperplazií prostaty (BHP) je:
- opakovaná akutní retence 
- chronická retence 
- recidivující močová infekce 
- hematurie se zdrojem v prostatě 
- cystolitiáza v důsledku BHP 
- renální insuficience v důsledku BHP 
- velký divertikl 
- preference pacienta

   Existují tři způsoby chirurgické léčby:
- Transuretrální resekce prostaty 
- Transuretrální incize prostaty 
- Otevřená prostatektomie

   Transuretrální prostatektomie (TURP)
   V současné době se na většině pracovišť provádí až 95% prostatektomií transuretrálně. Výkon lze provést v epidurální nebo lehké celkové anestézii, cévka se ponechává 36-48 hodin. Zlepšení symptomů lze dosáhnout u 70-90% pacientů a proud moči se zvýší při maximálním průtoku o 15-20 ml/sec.

   Komplikace

   Erektilní dysfunkce je popisována u mužů po transuretrální prostatektomii v 10-20%, není však jasný důvod její patogeneze. Je možné, že u mnohých pacientů může jít o psychosomatickou poruchu nebo jednoduše o výsledek stárnutí. Pooperační erektilní dysfunkce je totiž popisována u 4% mužů po operaci, která nezasáhla močový trakt. 
   Retrográdní ejakulace je nejčastější potíží po transuretrální prostatektomii. Je důsledkem ztráty sfinkterového mechanizmu hrdla močového měchýře, hrdlo měchýře se během ejakulace neuzavírá a sperma jde retrográdně do močového měchýře a nikoli do uretry. Pokud je pacient před výkonem o této konsekvenci informován, nečiní mu obvykle ztráta ortográdní ejakulace větší obtíže. 
   Dalšími komplikacemi transuretrální prostatektomie je peroperační a sekundární krvácení (před operací by měly být vysazena antikoagulancia a antiagregancia); 5-15% nemocným je třeba podat transfúzi, inkontinence " 1 %) následkem poranění sfinkteru a struktury uretry. Většina pacientů po operaci trpí několik týdnů dysurií a urgencemi.

   Výsledky

   Transuretrální prostatektomie a otevřená prostatektomie poskytují výraznější zlepšení symptomů a zlepšení močového proudu než ostatní způsoby léčby benigní hyperplazie prostaty. Přesto však 10 20% nemocných není s výsledkem operace úplně spokojeno. Může to být nesprávným výběrem nemocných pro operační léčbu; zlepšení výběru nemocných může přinést častější indikace urodynamických tlakově - průtokových studií. Recidiva benigní hyperplazie prostaty může postihnout 20% nemocných za 8 let po první operaci a vyžádat si další výkon.

   Transuretrální incize prostaty (TUIP)

   Transuretrální incize prostaty je metodou volby u pacientů s menší prostatou, která působí obstrukci. Jedná se o prostaty s hmotností adenomu do 30 g a bez středního laloku. Výkon spočívá v incizi jdoucí od ústí ureterů přes hrdlo ke kolikulu. Její efekt ve smyslu zlepšení symptomů a močového proudu se téměř rovná efektu transuretrální prostatektomie. Incidence komplikací výkonu, jako jsou po operační striktury a inkontinence je nižší než po transuretrální prostatektomii. Zvláště významná je nižší incidence pooperační retrográdní ejakulace, která postihuje jen 10% nemocných. Potřeba další léčby je však po transuretrální incizi prostaty vyšší než po transuretrální prostatektomii.

   Otevřená prostatektomie (PE)

   Otevřená prostatektomie se provádí z podélného řezu, nebo (méně často) z příčné incize v podbřišku. Většinou se používá transvezikální přístup, retropubický přístup je méně obvyklý, poskytuje však urologům dobou edukační přípravu pro radikální prostatektomii. Výsledkem otevřené prostatektomie je ve většině případů zlepšení symptomů, a zlepšení maximálního průtoku moči až o 20 ml/sec. Potřeba dalších chirurgických intervencí je u otevřené prostatektomie nižší než u prostatektomií transuretrálních. Jedná se však i invazivnější výkon vyžadující delší hospitalizaci s vyšším počtem pooperačních komplikací. Transvezikální prostatektomie je proto indikována u větších prostat se hmotností nad 100 g.

   Výsledky a komplikace TUPE, TUIP a PE

   Operační léčba benigní hyperplazie prostaty je velmi efektivní, vyžaduje však dobrou erudici operatéra - teoretickou i praktickou. 
   Transuretrální (TUR) prostatektomie je výkonem rutinním; výkon však není bez rizik. Nejvýznamnější komplikací tohoto výkonu je syndrom elektrolytového rozvratu, tzv. TUR syndrom. Jedná se o systémovou absorpci irigační tekutiny během TURP. Vyskytuje se dvou až deseti procentech všech případů. K systémové absorpci irigační tekutiny dochází nejčastěji při otevření venózního sinu, může k ní však dojít i při extravazaci velkého objemu tekutiny do perivezikálních a periprostatických tkání. Mortalita TUR syndromu kolísá od 0,2 do 0,8 %. Patofyziologické změny mohou různou měrou zasáhnout ledviny, kardiopulmonální, krevní a centrální nervový systém. Nejčastějšími příznaky a známkami jsou hypertenze, bradykardie, nauzea a zvracení, dezorientace, rozostřené vidění, letargie a respirační insuficience. Těžké případy mohou vyústit v šok, akutní renální selhání, epileptický záchvat, kóma a smrt. 
   Rizikovým faktorem pro vývoj TUR syndromu je zejména doba resekce delší než 90 minut, vysokotlaká irigace vedoucí k intraprostatickému tlaku vyššímu než 30 mm Hg, otevření venózních prostatických sinů a použití hypotonických roztoků. TUR syndrom hůře snášejí starší pacienti. V současné době je nejpoužívanější irigační tekutinou 1,5% glycin, používá se rovněž 3% manitol a sorbitol. Použití těchto osmoticky aktivních nevodivých roztoků snížilo četnost úmrtí na TUR syndrom o více než 50 %. Vzhledem k tomu, že je glycin metabolizován na amoniak a oxid uhličitý, je třeba u pacientů s těžkou renální nebo hepatální insuficiencí během výkonu monitorovat koncentraci amoniaku. Příčiny TUR syndromu nejsou zcela jasné, ale hlavní teorie zahrnují intravaskulární absorpci tekutiny, diluční hyponatrémii, hyperamonémii a hyperglycinémii. 
   Průměrný objem tekutiny absorbované během TURP trvající méně než 90 minut je přibližně jeden litr. Závažnost symptomů je nižší při absorpci tekutiny do dvou litrů, symptomy jsou závažnější při absorpci tří litrů tekutiny. Terapie TUR syndromu předpokládá rychlé rozpoznání symptomů a okamžité ukončení výkonu. Vzhledem ke zpomalené absorpci při extravazaci tekutiny se může syndrom rozvinout až do 24 hodin po operaci. Je nutné monitorovat životní funkce pacienta a často měřit osmolalitu séra a koncentraci natria. Změny vědomí se nevyvinou při koncentraci natria v séru nad 125 mmol/l. Ve většině případů stačí léčba infuzemi fyziologického roztoku a diuretiky (např. furosemidem). Optimální rychlost náhrady natria je do 1,5 mmol/l/h. V těžkých případech je třeba podat 250-500 m13% roztoku natria během delší doby než šest hodin spolu s diuretiky. Litotomická poloha nemocného při transuretrální prostatektomii vede k rotaci pánve v příčné ose. To je fakt, který je třeba respektovat při resekci v oblasti kolikulu. Proximální okraj sfinkteru není v této poloze orientován vertikálně, jeho rovina je vpředu skloněna dorzálně a přílišná resekce vpředu může významně sfinkter poranit.
   Orandiho technika transuretrální incize prostaty spočívá v incizi na č. 5 a 7, která začíná jeden cm od ureterálních ústí a jde až ke kolikulu. Turner-Warwick navrhl jednostrannou incizi se stejnými výsledky. Yachia doporučuje incizi na č. 6 s případným doplněním incizemi na č. 3 a 9. Incize je nutno provést hlub oko do periprostatické tkáně až přes pouzdro prostaty. Transvezikální prostatektomie se vyskytuje v operačním programu stále méně často. Vede to samozřejmě k prodloužení doby výuky tohoto výkonu i snížení praktické dovednosti urologů provést otevřenou prostatektomii dokonale. Při výkonu je třeba věnovat pozornost ostrému oddělení hrdla, aby při enukleaci adenomu nedošlo k jeho roztržení. Trhlina obvykle pokračuje až k ureterálnímu ústí a při jejím ošetření může steh ústí obturovat. Tupá enukleace adenomu předpokládá extrémní zodpovědnost a šetrnost. Jedná se o preparaci "beze svědků", naslepo, operatérovi nemůže nikdo pomoci. Spojení uretry s apexem adenomu je někdy poměrně pevné a násilná enukleace může vést k významnému poranění sfinkteru. Je v takovém případě lepší oddělit uretru ostře nůžkami. 
   Další chirurgické výkony využívající moderní technologie s cílem snížit invazivitu léčby jsou stále ve stádiu ověřování. Hodnocení jejich efektivity se opírá o srovnání se standardní chirurgickou léčbou benigní hyperplazie prostaty - s transuretrální prostatektomií.

   Literatura u autora.