ANDROLOGIE 2003 v České republice (2)
09.02.2010 19:39ANDROLOGIE - rozsah oboru:
Rozdělení do kapitol je pomocné, jednotlivé oblasti se přesahují. Odborná informace je předmětem připravované učebnice andrologie pro postgraduální vzdělávání lékařů. Dosud její funkci zastupuje časopis ANDROLOGIE a články v urologických, gynekologických, endokrinologických a psychiatrických časopisech. Vytvoření kvalitní, recenzované a oponované odborné andrologické publikace je zapotřebí. Kapitoly: Na konci každého odstavce je připojen komentář (ad I. - IV), případně kazuistika. I. Mužská infertilita ad I) Spermatologie: od roku 1987 se WHO snaží opakovaným vydáváním manuálu pro vyšetření ejakulátu zvýšit kvalitu vyšetření a standardizovat toto vyšetření. Poslední 4. vydání manuálu vyšlo v roce 1999. Rezistence většiny českých pracovišť k postupu podle WHO je nebývale velká, užívají se někdy postupy staré 40 let. Stále se lze setkat s vyšetřením spermatu obsahujícím tři čísla: objem ejakulátu, koncentrace a procento pohyblivých spermií. Spermatologické vyšetření je nutno chápat jako funkční vyšetření varlat. Endokrinologie sexuálních a reprodukčních funkcí muže a ženy, imunologie, genetika: jde o pár (muž a žena), vždy je nutné mít informace o jeho druhé polovině. Je vhodné, aby androlog kromě vlastních znalostí a zkušeností využíval spolupráce s gynekologem a endokrinologem, na něž se může spolehnout. Podobně je tomu i v oblasti genetické a imunologické diagnostiky. Závěry jednotlivých vyšetření by do sebe měly logicky zapadat, nezapadají-li, je třeba hledat příčinu. Příliš mnoho "idiopatických" poruch nesvědčí pro dobrou diagnostiku. Invazivní vyšetření je třeba indikovat velmi zdrženlivě, přinos musí vždy převyšovat riziko a subjektivní útrapy pacienta, diagnostika musí sloužit jako základ cílené terapii, nesbírat vyšetření "do souboru". Mikrochirurgické operační postupy vyžadují schopnosti, zkušenosti, trpělivost a mnoho času lékaře. Také kvalitní přístrojové vybavení. Přístroje lze koupit, trpělivost, čas a zkušenosti nikoli. Příprava muže k asistované reprodukci a péče po asistované reprodukci byla zpracována v 1. čísle časopisu Andrologie (vyšlo v r. 2000 jako materiál Andrologické sekce ČUS). Čas již ukazuje význam pro perspektivu asistované reprodukce. II. Speciální diagnostické a ošetřovací postupy ad II) Idem: infertilní muže je nutno řádně vyšetřovat, pátrat po etiopatogenezi stavu. Poddiagnostikováni inferti1ních mužů je velmi časté, asistovaná reprodukce často nebere budoucnost zdravotního stavu inferti1ního muže v úvahu. Andrologická farmakologie má svá specifika, využívají se někdy léky, které byly původně vyvíjeny za jiným účelem (sildenafil - koronární onemocnění, tamoxifen - karcinom ženského prsu), nebo se využívá vedlejších účinků léků s jinou primární indikací (SSRI - antidepresiva prodlužující ejakulační latenci). Některé léky je nutno titrovat, tj. dávku přizpůsobit pacientovi (PGE-l, yohimbin, SSRI). Všechny uvedené diagnostické a léčebné postupy jsou časově náročné, nutno s tím počítat. III. Sexuální dysfunkce Ambulantní vyšetření je základem ošetření pacienta (pacientky) se sexuální dysfunkcí. Význam prostředí, komunikačních schopností lékaře, klidu je psychoterapeutický sám o sobě. Vyšetření má být co nejméně nepříjemné fyzicky i psychicky. Má být neinvazivní (např. správně provedená intrakavernózní injekce není invazivní výkon) a má přinést informace pro cílenou individualizovanou terapii. Je časově náročné a pro lékaře často značně namáhavé komunikačně, psychicky i fyzicky. Kazuistika (duben 2001): Pacient nemá žádné potíže s močením !!! Klinický nález: Tkáň kavernózních těles, zevní ústí uretry a předkožka klinicky bez patologie. Testes oboustranně se snížením tonu, bez zmnožení tkání a tekutiny v obalech, Valsalvův manévr negativní. Varixy na obou dolních končetinách, více vlevo. Resumé: Vždy je nutné pátrat po příčině potíží. IV. Andrologická endokrinologie a stárnutí. ad IV) Andrologie se vyvine v samostatný obor. Kdy, záleží částečně na nás, více na našich následovnících. Je třeba jim připravit cestu. Návrh na specializaci v andrologii - odborná kriteria. Odborná společnost má právo aktualizovat odborná kriteria pro andrologii podle vývoje oboru. U výkonů označených "sám provádí" nelze delegovat provedení výkonu na jiného lékaře (např. na radiodiagnostika u dopplerovského vyšetření). Výkon je součástí andrologického klinického vyšetření. Někdy je dopplerovské vyšetření penisu či varlat provedeno podobně jako RTG plic, tj. "na žádanku". Pokud použijeme tohoto příměru, je to podobné, jako kdyby mikční cystouretrografii či retrográdní ureteropyelografii prováděl rentgenolog. Toto je návrh. Je progresivní, jeho naplnění bude vyžadovat určitý čas. zpracoval: prim. MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
I. Mužská infertilita.
II. Speciální diagnostické a ošetřovací postupy.
III. Sexuální dysfunkce.
IV. Andrologická endokrinologie a stárnutí.
Anatomie a fyziologie mužského a ženského reprodukčního systému. Patofyziologie mužského a ženského reprodukčního systému.
Ambulantní vyšetření infertilního muže.
Spermatologie, manuál WHO.
Metody ošetření spermatu při asistované reprodukci.
Zobrazovací metody vyšetření reprodukčních orgánů a orgánů se vztahem k reprodukčním a sexuálním funkcím u muže a ženy.
Invazivní vyšetřovací metody reprodukčních orgánů u muže a ženy.
Psychosexuální andrologické vyšetření, reprodukční poradenství.
Andrologická imunologie a genetika v relaci k infertilitě.
Endokrinologie sexuálních a reprodukčních funkcí muže a ženy.
Obstrukce semenných cest - diagnostika, terapie.
Varikokéla, andrologická mikrochirurgická cévní operativa.
Neurogenní poruchy' ejakulace, fertilita a asistovaná koncepce.
Infekce mužského a ženského genitálu.
Mikrochirurgická andrologická operativa chámovodů, varlat a nadvarlat: rekonstrukční, mikrochirurgické prezervující odběry zárodečné tkáně varlat, TESE, MESA.
Příprava muže a ženy k asistované reprodukci.
Mikromanipulace gametami.
Péče o infertilní muže po asistované reprodukci. vývoj celkového zdravotního stavu muže s poruchou spermiogeneze.
K anatomii, fyziologii a patofyziologii: vždy je uveden mužský i ženský reprodukční systém. Pokud by se androlog zabýval jen mužským systémem, byl by ve stejné situaci, jako je nyní gynekolog specializovaný na asistovanou reprodukci. O asistované reprodukci ví mnoho. Muže vnímá často jen jako osobu, přinášející zkumavku s ejakulátem. Více o něm často neví, o poruchách spermiogeneze, jejich příčinách a hormonálních souvislostech s celkovým zdravotním stavem muže také ne. Podle toho je také někdy muž informován: "kromě toho, že jste neplodný, jste zcela zdráv".
Dalším aspektem je to že diagnostika a terapie ženské sexuální dysfunkce se perspektivně vyvíjí jako součást andrologie.
Andrologická onkologie, sexuální a reprodukční funkce.
Tumory varlat.
Andrologická farmakologie a gonadotoxikologíe.
Andrologická operativa laparoskopická a transuretrální.
Andrologická invazivní sonografie - biopsie prostaty, transuretrální výkony pod sonografickou kontrolou.
Kryptorchizmus a preventivní pediatrická andrologie.
Torze a poranění varlat.
Ageneze varlat, testikulární protetika.
Plastická, estetická, cévní, rekonstrukční a protetická operativa penisu.
Biopsie kavernózních těles a další invazivní vyšetřovací metody: farmakoangiografie, kavernózografie.
Induratio penis plastica.
Priapismus.
Operační konverze pohlaví MIF, FIM, pooperační péče a dispenzarizace.
Kazuistika (srpen 2000): muž ve věku 27 let, pro nález azoospermie plánován operační odběr zárodečných buněk z varlete (TESE) k následné případné ICSI. Urologem, který měl provést odběr, konstatována klinicky výrazná hypoplázie varlat, bez dalšího vyšetření. Manželka (farmaceutka) přivádí muže k andrologickému vyšetření, dopplerovskou sonografií zjištěno ložisko ve tkáni testis, hypoechogenní, průměru 9x7 mm, se zvýšením arteriální perfuze, velmi suspektní tumor. Po orchiektomii histologicky odečten seminom.
Biochemie a neurotransmitéry kavernózní svaloviny.
Farmakologie kavernózních těles.
Neuroendokrinologie sexuálních funkcí.
Ambulantní vyšetření pro mužskou sexuální dysfunkci.
Erektilní dysfunkce - diagnostika, terapie.
Ejakulatorní dysfunkce - diagnostika, terapie.
Ženská sexuální dysfunkce - diagnostika, terapie.
Orgastická dysfunkce - diagnostika, terapie.
Partnerský nesoulad - diagnostika, terapie.
Základy psychiatrické sexuologie (sexuální identifikace, deviace, transsexualizmus).
Dopplerovské vyšetření genitálu muže a ženy, farmakodynamické vyšetření.
ad III)
Medikace vychází ze znalostí vztahů mezi neurotransmitéry a jejich cílovou tkání, a znalosti efektu podávaného farmaka ve fyziologické kaskádě. Velmi často se podávají léky do chronicky ischemizované tkáně, hodnocení nutrice tkání musí pak předcházet farmakoterapeutické rozvaze. Sexuální reakce mají svůj původ v CNS, který je ovlivňován hormonálně, emocionálně, a lze jej ovlivnit farmakologicky. Léčba se týká celého člověka a jeho partnera, ne jen pohlavních orgánů.
Muž, věku 62 let, ve velmi dobrém biologickém stavu.
Přichází k vyšetření pro potíže s erekcí, trvající asi 6 měsíců, s progresí hlavně v posledních 3 měsících. Rigidita penisu nedostatečná, na hranici možností vaginální imise, s klesající tendencí během styku. Ranní erekce zřídkavé, potíže s dosažením erekce i při masturbaci, subjektivně významně hodnocena obava ze selhání při styku. Frekvence styku lx za 10 až 14 dnů, zaznamenal pokles frekvence styku. Ženatý 37 let, manželka mladší o 4 roky, vztah harmonický, bez konfliktů. Pokles chuti k sexuální aktivitě nezaznamenal, ejakulační potíže a problémy s prožíváním orgasmu také ne.
Anamnesticky bez závažných onemocnění srdce, cév, ledvin, jater a sítnice. Operační anamnéza: inguinální hernie, fraktura pravého hlezna. Léky trvale neužívá, alergický na léky není. Kouření s přestávkami i několika let, maximálně do 10 cigaret za den. Potíže s varlaty, s plodností nikdy neměl (1 dcera věku 37 let). Otec zemřel na infarkt myokardu ve věku 82 let, byl operován pro zbytnění prostaty. Matka zemřela na komplikace diabetu ve věku 64 let - postižení ledvin. Dvě sestry bez zdravotních potíží.
Habitus, distribuce tuku a ochlupení maskulinní, prsy palpačně bez rezistencí, bez gynekomastie.
TK 161/96, P 64/min. regul., měřeno po ukončení vyšetření.
Per rectum:
široká, symetrická, dobře ohraničená prostata, levý lalok tvrdý, hladký, ohraničený.
Sonografie:
penis: homogenní kavernózní tkáň, ztluštění stěn kavernózních arterií mírného stupně, bez kalcifikací.
testes: homogenní, volumometrie - dx. 19,9 ccm, sin. 16 ccm. V obalech malé množství volné tekutiny do 10 mm, vény bez dilatace, bez reakce na Valsalvův manévr, lumen žilní vpravo 2 mm, vlevo do 2,5 - 3 mm. Epididymis bez patologie.
Transrektální sonografie prostaty: volum prostaty 45 ccm, centrálně patrná expanze tranzitorní zóny s lemem prostatolitů. Posterolaterálně vlevo hypoechogenní ložisko průměru 15 mm, s dobrým ohraničením kapsulou prostaty, lokalizace koresponduje s palpačním nálezem per rectum. Semenné váčky bez retence sekretu, bez známek dilatace či infiltrace.
Dopplerovské farmakodynamické vyšetření:
Po intrakavernózní injekci 10 mikrogramů alprostadilu a AV stimulaci promptní reakce, plná rigidita do 5 minut po podání, pokles počínající po 20 minutách, po 90 minutách ještě subjektivní pocit 50 - 60 % rigidity. Dopplerovsky bez známek kavernózní inkompetence, bez signifikantní arteriální obstrukce, turbulence arteriální odpovídající aterosklerotickým změnám kavernózních arterií mírného stupně. Reakce odpovídá neurogennímu postižení, typickému pro stav po RAPE.
Vyšetření hormonálního prostředí a PSA:
Hladina celkového a biologicky dostupného testosteronu relativně snížena (celkový testosteron 16,6, norma 10,4 - 45 nmol/l, free testosteron 42,8, norma 20 - 150 pmol/l, SHBG 42, norma 10-100 nmol/l, free androgen index 40,2.)
Hodnota tPSA 15,5 (norma 0 - 4 ug/l), poměr f/tPSA 10,3 % (norma 19 - 100 %).
Histologické vyšetření biopsie prostaty provedené pod sonografickou kotrolou: ve vzorcích číslo 5, 6 a 8 nalezeny struktury mikroacinózního a kribriformního adenokarcinomu prostaty, G3+G4=G7.
U pacienta byla indikována radikální prostatektomie, byla provedena s dobrou perspektivou kurativního výsledku léčby. Po operaci rekonvalescence bez komplikací. Od první návštěvy pacienta do radikální prostatektomie uplynulo 6 týdnů.
Na závěr této kazuistiky opakujeme, že pacient přišel do ordinace "jenom" pro potíže s erekcí. Neměl dysurie, evakuační mikční problémy, hematurii, žádné "klasické" močové potíže. Symptomatická terapie bez řádného vyšetření a léčby by mu v tomto případě mohla zkrátit život o mnoho let.
Androgenní deficience, honnonální dysbalance u muže. Vztah k infertilitě a sexuální dysfunkci. Diagnostika a terapie.
Hormonální prostředí muže, BPH a karcinom prostaty. Nádory prsu a hypofýzy u muže.
Metabolizmus androgenů, lipidový metabolizmus a cévní systém, osteoporóza a pohybový aparát. Relace imunologické a hematologické.
Estrogenní deficience, hornonální dysbalance u ženy. Onkologická onemocnění dělohy, adnex, prsu a hypofýzy.
Senescence muže a ženy, vztah sexuálního a celkového zdraví. Změny kognitivních a dalších funkcí mozku v senescenci.
Estetická a plastická chirurgie v senescenci.
Kvalita života.
Vyšetření a léčba by měla vždy sledovat nejen aktuální problém a jeho řešení, ale souvislost s budoucím stavem pacienta. Jde o celkový stav pacienta v perspektivě jeho individuálního stárnutí.
Erektilní dysfunkci lze velmi úspěšně léčit symptomaticky řadou metod a farmak. Účinek symptomaticky působících farmak je vždy časově omezen ("it is no cure" = není to vyléčení). Pokud pacient s úspěšně zvládnutou poruchou erektivity odchází z ordinace s nediagnostikovaným základním onemocněním (diabetem, karcinomem prostaty či androgenní deficiencí) byl léčen špatně. Zvláště erektilní dysfunkce má souvislost s generalizovaným arteriálním postižením, včetně postižení cévního zásobení varlat, mozku a myokardu.
Požadavky:
Lékař velmi dobře zná normální a patologickou anatomii, histologii, embryologii, fyziologii a patologickou fyziologii pohlavního ústrojí muže a ženy.
Zná současné diagnostické, diferenciálně diagnostické a terapeutické možnosti andrologie a racionálně indikuje diagnostické a terapeutické výkony podle současných možností oboru s cílem optimálního efektu pro pacienta.
Umí provést a sám provádí andrologické vyšetření pro erektilní, ejakulatorní a obecně sexuální dysfunkci muže včetně farmakodynamických testů.
Umí provést a sám provádí andrologické vyšetření pro mužskou infertilitu. Zná možnosti asistované reprodukce a indikace k asistované reprodukci pro mužský i ženský faktor infertility.
Umí provést a sám provádí andrologické vyšetření pro ženskou sexuální dysfunkci.
Má možnost stanovení hormonálních hodnot nejméně v rozsahu: celkový testosteron, LH, FSH, prolaktin, SHBG, tPSA, f/tPSA, estradioI17-beta, progesteron, kortizol, tyroxin, DHEA či DHEAs. Zná důsledky dlouhodobého působení změn hormonálních hladin na organizmus muže a ženy, umí léčit endokrinně podmíněná andrologická onemocnění.
Umí provést syntézu z výše uvedených analytických vyšetření u konkrétního pacienta s indikací dalších vyšetření, terapie a sledováním pacienta.
Respektuje v diagnostice a terapii riziko "pod diagnostiko vání" příčiny onemocnění (ateroskleróza, poruchy metabolizmu lipidů, cholesterolu a glukózy, hormonální postižení, onemocnění prostaty, genetické postižení, cévní postižení varlat, neurologické a osteologické postižení), zná psychické a socioekonomické relace andrologických onemocnění.
Zná psychoterapeutické postupy, umí je použít a sám je používá u andrologických pacientů.
Aktuální teoretický základ andrologie aktivně doplňuje o nové poznatky.
Je schopen provádět a sám provádí veškerá andrologická vyšetření, vede konzervativní terapii, indikuje a provádí operační výkony.
U výkonů, které jsou v andrologii prováděny s menší četností (např. laparoskopické operace pro kryptorchizmus, konverze pohlaví u transsexualizmu, cévní operace penisu) má možnost, pokud tyto operace sám neprovádí, spolupracovat se zkušeným operatérem a být účasten operací.
Má možnost provádět, umí provádět a sám provádí mikrochirurgické operace genitálu s pomocí zařízení umožňujícího nejméně 5-násobné zvětšení (optimálně více než 8-násobné).
Má možnost provádět, umí provádět a sám provádí dopplerovská vyšetření cévní perfuze genitálu na přístroji umožňujícím kvantitativní a kvalitativní hodnocení perfuze.
Má možnost provádět, umí provádět a sám provádí andrologickou sonografii genitálu včetně sonografie transrektální.
Má možnost provádět a zná teoreticky i prakticky metodiku spermatologického vyšetření v rozsahu splňujícím základní požadavky WHO. Pokud je neprovádí sám, pak je provádí kvalifikovaná osoba pod jeho vedením a podle jeho metodiky.
Má možnost spolupráce s pracovištěm asistované reprodukce, sám provádí mikrochirurgické odběry zárodečných buněk u muže se zpětnou vazbou na embryologa.
Je sám schopen vést individuální a vyváženou diagnostiku a léčbu organickou a psychoterapeutickou.
Nejméně jednou ročně prezentuje výsledky své práce v odborném tisku či na odborných akcích ČUS ČLS JEP.
Centrum andrologické péče
České Budějovice, Praha 5 - GEST.
—————
