Androgenní alopecie jako rizikový faktor

 L. Stárka 

Endokrinologický ústav, Praha

   Androgeny a tělesné ochlupení

   Kůže a její adnexa jsou místem vzniku různých hormonálních působků a také cílovou tkání pro mnoho hormonů (1). Mezi nejvýznamnější pro stav kožních adnex jsou androgeny. Určují vývoj i funkci pilosebaceální jednotky, která je pak výrazným faktorem pro modelaci sekundárních pohlavních znaků (2). 
   Androgeny jsou důležitým faktorem pro vznik akné, distribuci tělesného ochlupení a výpad vlasů v oblasti kštice. Androgenní alopecie je androgenně dependentní zeslabení vlasu, které nastupuje s pokračujícím věkem u geneticky předisponovaných mužů a žen. Může se objevit již v období dospívání. Proces je výsledkem miniaturizace folikulu terminálního vlasu na folikul typu velusu. Děj je provázen i částečnou ztrátou pilosebaceálních jednotek a často i mírnými zánětlivými reakcemi s perifolikulární lymfocytární infiltrací. Závislost na androgenech byla prokázána na základě skutečnosti, že u eunuchů, kteří plešatěním nejsou postiženi, se objevuje alopecie při substituci testosteronem. 
   O androgenní alopecii se obecně usuzuje, že je odlišná od difúzního oslabení vlasu kštice objevujícího se ve stáří. Některá pozorování však nasvědčují tomu, že androgenní alopecie si lze i představit jako zdůraznění a urychlení normální ztráty vlasu v průběhu stárnutí. 
   U mužů se androgenní alopecie typicky projevuje jako temporo-okcipitální plešatění (mužský typ, Hamiltonův-Norwoodův); u žen jde spíše o difuzní řídnutí vlasu na koruně kštice (Ludwigův typ), nikoli jako u mužů na vertexu a v bitemporální oblasti. U žen může plešatění v důsledku hyperandrogenémie probíhat i bez seborhoe, akné a hirsutismu, které jsou jinak vyššími hladinami androgenů také vyvolávány (3). 
   Genetická predispozice pro alopecii není dosud objasněna. Dědičnost se považuje za polygenní s proměnlivou penetrací a ta je výrazně ovlivněna hladinou androgenů. Přesná povaha dějů, které alopecii vyvolávají a dějů, které diferencují androgenní citlivost pilosebaceální jednotky v různých oblastech těla, nejsou zdaleka objasněny (2). Hrají zde roli nejen lokální koncentrace hormonů, růstových faktorů a některých dalších faktorů (retinoidy), ale také jejich metabolické přeměny a samozřejmě stav receptorového aparátu, zprostředkujícího jejich účinnost. Za podstatnou pro vlasový defekt se považuje zvýšená lokální aktivita steroidní 5alfa-reduktázy (4).

   Rizika morbidity u androgenní alopecie

   Androgenní alopecie může být psychologicky a sociálně velmi nepříznivě působícím faktorem. Při tom není pouze kosmetickou vadou, ale prokazatelně je i rizikovým faktorem pro ischemickou chorobu srdeční a poruchy lipidového spektra. Upozornila na to již řada studií na menších souborech ze 70tých let (citace viz 5) a toto zjištění bylo i jedním z pozorování ve známé Farminghamské studii a v dalších rozsáhlých epidemiologických výzkumech (6-8). To, že alopecie mužského typu s výpadem vlasu na vertexu představuje zvýšené riziko ischemické choroby srdeční zejména u mužů, kteří mají navíc také hypertenzi a zvýšenou koncentraci cholesterolu, prokazuje epidemiologická studie na amerických lékařích ve věku od 40 do 84 let, kterých bylo vzato do studie přes 22 tisíc a z nich pak přes 19 tisíc bylo sledováno kardiologicky 11 let (5). Ze sledovaných mužů uvádělo 57,3 % vlasový výpad před věkem 45 let a z nich třetina měla pleš na vertexu. V dlouhodobém sledování bylo zjištěno riziko ischemické choroby srdeční stoupající s rozsahem pleše jak je uvedeno na obr. 1. Se stejnou váhou byl na androgenní alopecii v této studii vázán i výskyt diabetu a ještě výrazněji hypertenze (relat. riziko 1,79) a hypercholesterolémie (relat. riziko 2,78).
   Tyto skutečnosti připomínají situaci u žen se syndromem polycystických ovarií. Ten postihuje až 10 % žen v reprodukčním věku je definován dnes jako hyperandrogenémie a anovulace. Je však také spojen se zvýšeným rizikem právě pro kardiovaskulární onemocnění, pro hyperlipidémii a zejména se sníženou citlivostí na inzulín (9). 
   Protože jsme sami měli zkušenost, že u žen, které hledaly pomoc pro defluvium crinium difuzního typu, se často prokázala polycystická ovaria, i když tyto pacientky jiné známky hyperandrogenémie neměly, otestovali jsme také skupinu mužů, kteří se rozhodovali ke korekci své, většinou předčasné (tj. před 35. rokem se rozvíjející) androgenní alopecie. Volili transplantaci vlasu. Abychom pomohli vyloučit před zahájením této finančně náročné léčby jiné hormonální příčiny (adrenální hyperandrogenémie, tyreopatie), podrobili jsme je pečlivějšímu hormonálnímu vyšetření. Zjistili jsme (viz tabulka 1.) , že signifikantně častěji u těchto mužů jsou nalézány subnormální hodnoty FSH, SHBG a lehké zvýšení 17-hydroxyprogesteronu a že i frekvence výskytu zřejmé inzulínové resistence je častější. Tyto posuny jsou typické i pro hormonální prostředí u žen s polycystickými ovarii (9). 
   Lze tedy uvažovat o tom, že alespoň část mužů s předčasnou alopecií je postižena celkovou hormonální dysbalancí připomínající typické nálezy u žen s PCOS a že je u nich možno nalézt i další charakteristický znak, totiž sníženou citlivost na inzulín. Protože PCOS se vyznačuje i vyšším rizikem pro pozdější kardiovaskulární onemocnění a androgenní alopecie přináší podobné riziko, mělo by být rozpoznání stavu vedoucího později k poruchám glycidového a lipidového hospodářství významným markerem pro zavedení včasné prevence. 
   Zjištění metabolické poruchy, kterou lze považovat za mužský fenotypický ekvivalent syndromu polycystických ovarií u žen, není však natolik překvapující. Na tuto možnost upozorňovali již dříve někteří autoři originálních prací (10-12) i diabetologové, zabývající se vztahem inzulinorezistence a hyperandrogenémie (13). V genetických studiích byla zjištěna asociace mužské alopecie s rodinným výskytem syndromu polycystických ovarií a byl i hledán společný genetický základ (10-12). Tyto studie však nevěnovaly pozornost hormonální charakteristice sledovaných jedinců.

   Závěr 
   Zdá se, že některé rysy hormonálního spektra u některých mužů s předčasnou androgenní alopecií připomínají poměry u žen se syndromem polycystických ovarií. Je pravděpodobné, že předčasná mužská alopecie a syndrom polycystických ovarií mají společný genetický základ (14) a epidemiologické studie nás přesvědčují, že jsou vázány na podobná zdravotní rizika: zvýšení rizika diabetu, ischemické choroby srdeční a hypercholesterolémie. Z toho hlediska by proto muži s předčasnou androgenní alopecií měli být na riziko upozorněni, preventivně vyšetřeni a měli by při potvrzení rizika na ně brát ohled úpravou životního režimu.

   Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č . NB/6705-3

   Literatura

   1) Slominski A., Wortsman J.:Neuroendocrinology of the skin. Endocr. Rev.21, 2000: 457-487. 
   2) Deplewski D., Rosenfield R.:Role of hormones in pilosebaceous unit development. Endocr.Rev. 21, 2000: 363-392. 
   3) Srbová L, Stárka L: Alopecie. V: Stárka L ed. Aktuální endokrinologie. Maxdorf, Praha 1999, s. 513-521. 
   4) Juricskay, Telegdy E.:Urinary steroids in women with androgenic alopecia. Clin. Biochem. 33,2000: 97-101. 
   5) Lotufo P.A, Chac C., Ajani U.A., Hennekens C.H., Manson J.E.: Male pattgem baldness and coronary heart disease. ASrch.Int. Med. 160,2000. 165-171. 
   6) Herrera C.R., ď Agostino R.B., Gerstman B.B., Boscoo L.A, Belanger A.J.: Baldness nad coronary heart disease rates in men from the Farmingham Study. Am. J. Epidemiol. 142,1995: 828-833. 
   7) Lesko S.M., Rosenberg L., Shapiro S.: A case-control study of baldness in relation to myocardial infarction in men. J. Amer. Med. Assoc. 269,1993: 998-1003. 
   8) Ford E.S., Freedman D.S., Byers T.: Baldness and ischemic heart disease in a national smaple of men. Amer J. Epidemiol. 143, 1996: 651-657. 
   9) Vrbíková J., Vondra K, Stárka L: Polycystická ovaria a inzulínová resistence. V: Stárka L ed. Aktuální endokrinologie. Maxdorf, Praha 1999, s. 246-253. 
   10) Ferriman D., Purdie A.W.: The inheritance of polycystic ovarian disease and a possible relationship to premature balding. Clin Endocrinol (Oxf) 1979 Sep;11(3):291-300 
   11) Govind A., Obhrai M.S., Clayton R.N.: Polycystic ovaries are inherited as an autosomal dominant trait : analysis of 289 polycystic ovary syndrome and 10 control families. 1. Clin. Endocr. Metab. 84, 1999:38-43. 
   12) Carey A.H., Chan K.I., Short F., White D., Williamson R, Franks S.: Evidence for a single gene effect causing polycystic ovaries and male pattem baldness. Clin. Endocrinol. (Oxt) 38,1993:653-658 
   13) Strauss J.F., III., Dunaif A: Molecular mysteries of polycystic ovary syndrome. Mol. Endocrinol. 13 (6), 1999: 800-805. 
   14) Bendlová B., Vrbíková J., Stárka L: Genetiky syndromu polycystických ovarií. Diabetes, metabolismus, endokrinologie, výživa. 3,200 I: v tisku.

Prof MUDr. RNDr. L.Stárka, DrSc. 
Národní 8, 116 94 Praha 1 
e-mail: lstarka@endo.cz