Ženská sexuální dysfunkce a HRT

 J.Donát 

Gyn.-por. klinika LF UK, Hradec Králové

   Příčiny sexuálních potíží u žen po menopauze 
   Potíže sexuálního rázu, které se objevují v souvislosti s menopauzou vznikají nejčastěji jako následek poškození poševní stěny z nedostatku estrogenů. K dominujícím příznakům estrogendeficitního oragnického syndromu patří poševní stěny s atrofizací, ke které dochází u všech žen po menopauze. Ke specifickým potížím tato atrofizace vede asi u třetiny žen. První příznaky se mohou objevit již několik měsíců po menopauze a svého maxima dosahují po 10-15 letech. Zhruba u 10% postižených žen dochází k lehkému poškození pochvy, u 60% ke střednímu a u 30% k těžkému poškození sliznice (11). Atrofická sliznice pochvy je suchá, snadno zranitelná a má sníženou obranyschopnost vůči infekcím. Vymizením laktobacila a změnou pH vzniká možnost osídlení pochvy patogenními mikroby. Vznikající záněty se projevují subjektivními potížemi a recidivujícími výtoky. Klinicky se atrofizace pochvy, někdy nesprávně označovaná jako atrofická vulvovaginitida, projevuje suchostí, dyspareunií, pruritem a pálením v pochvě. Je pochopitelné, že bolestivý pohlavní styk nevede k sexuální apetenci ani ke zlepšení libida. 
   Estrogenové receptory byly prokázány nejen v pochvě, v uretře a v trigonu močového měchýře, ale i ve svalstvu pánevního dna a v ligamentum rotundum. Věk je navíc spojen s poklesem řady tělesných funkcí, včetně metabolismu kolagenu a svalové aktivity, což se odráží v urogenitální oblasti. Symptomy urogenitálního stárnutí postihují 25-50% žen ve věku 55-60 let. V této věkové skupině vznikají především lokální urogenitální problémy. Prevalence urogenitálních potíží u 902 žen ve věku 61 let v procentálním rozdělení je uváděna následovně (přehled 4): 
- vaginální suchost a dyspareunie ve 38% 
- nedostatek sexuálního zájmu ve 32,7% 
- svědění, výtok a bolesti v 15 % 
- močová inkontinence ve 29,2% 
- recidivujíci infekce močového traktu ve 13%  
   Urogenitální stárnutí postihuje téměř 50% všech postmenopauzálních žen a prevalence potíží stoupá s věkem. Rozsah urogenitálních symptomů odvisí od stupně atrofie tkání a kategorizuje potíže do 3 skupin: 
- atrofie sliznic: 
   v symptomatologii převládá suchost sliznice pochvy, 
   dyspareunie, svědění a pálení pochvy a vulvy,vaginální krvácení 
- recidivující močové infekce 
   urology většinou neúspěšně léčeny antibiotiky a sulfonamidy 
- dysfunkce uretry a měchýře 
   příznaky uretrálního syndromu: - urgentní, časté a noční močení, stresová, urgentní a smíšená inkontinence

   Symptomy jsou popisovány jako urogenitální estrogen - deficitní syndrom. 
   Klinicky je můžeme rozdělit do dvou skupin: ty, které mají původ ve vulvě a v pochvě a ty, které vycházejí z uretry a krčku močového měchýře. Snížení sexuální apetence a poruchy sexuálního charakteru zpravidla nejsou tedy přímým důsledkem nedostatku estrogenů po menopauze, ale spíše následkem atrofizace vaginální sliznice a klimakterického syndromu. První v důsledku atrofizace pochvy vede k suchosti pochvy a dyspareunii. Klimakterický syndrom v důsledku návalů, nespavosti a únavy může být příčinou snížení sexuální apetence a to vše může vést až k averzi k pohlavnímu styku. Sexuologické problémy u žen po menopauze a jejich léčba patří tedy spíše do kompetence gynekologa než sexuologa.

   Estrogeny a sexualita 
   Mnoho žen má zkušenost s tím, že snížení sexuálního apetitu po menopauze se může zlepšit při HRT. Sarrel (8) provedl interview o sexuálním životě se 178 ženami ve věku 34-62 let, které byly v průměru 5 let po menopauze. Ze 154 žen, které měly sexuální problémy, 45% uvádělo snížení sexuální apetence a 10% averzi k sexu (68). Snížení sexuálního apetitu po menopauze může vést k sexuální nudě. Sexuální změna, inovace a prodloužená a vylepšená předehra mohou mít větší vliv na sexuální apetenci než HRT. Studie účinku HRT na snížení sexuální apetence po menopauze jsou sporné. Dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie provedená Myersem a spol. (6) srovnávala účinek neoponovaného estrogenu a kombinace estrogenu s pro gesto genem a estrogenu s androgenem na sexuální odpověď zdravých postmenopauzálních žen. Studie ukázala, že HR T neměla žádný vliv na sexuální apetenci, na požitek z pohlavního styku nebo ostatní sexuální aktivity. V jiné studii byl zkoumán účinek různých dávek estrogenu a progestogenu na náladu a sexuální chování u postmenopauzálních žen. Autoři zjistili, že sexuální apetence a vzrušivost byly při užívání HRT větší než v týdnu bez HRT. Autoři uvažovali, že snížená sexuální aktivita mohla být důsledkem zhoršení vazomotorických symptomů v pauze bez HRT (7). Dysfunkce fáze vzrušení v sexuální odpovědi u žen po menopauze zahrnuje: snížení dotykové senzitivity, sníženou senzitivitu klitorisu a vaginální suchost. U žen zahrnutých v Sarrelově studii si 58% stěžovalo na vaginální suchost, 39% mělo dyspareunii a 36% sníženou senzitivitu klitorisu (8). Tyto symptomy byly korelovány s hladinami estradiolu. Všechny symptomy se zlepšily během HRT, která zvýšila hladiny estradiolu nad 50 pg/ml. Navíc sexuální aktivita zlepšuje vaginální zdraví bez ohledu na hladiny pohlavních hormonů. Postmenopauzální ženy, které neužívaly HRT, vykazovaly menší vaginální atrofii pokud měly pravidelný pohlavní styk než ty, které sexuálně abstinovaly (1). Studie nepodává zprávu o tom, zda vaginální atrofie byla příčinou sexuální abstinence. Problematikou libida a estrogenů se podrobně zabývala Graziottin (5). Estrogeny považuje za důležité zprostředkující faktory, které se prostřednictvím neurovegetivního vlivu na neurotransmitery podílejí na lubrikaci vaginy. Estrogeny působí jako faktory aktivující vasoaktivní intestinální peptid (VIP), klíčový neurotransmiter pro endotheliální a cévní změny vedoucí k vaginální lubrikaci. To je cesta, kterou nedostatek estrogenů zapříčiňuje vaginální suchost a dyspareunii, což může dále snižovat libido negativním zpětnovazebným mechanismem. Orgastická fáze sexuální odpovědi je rovněž ovlivněna sníženou tvorbou estrogenů. V Sarrelově studii (8) si 36% žen postižených sexuálními problémy stěžovalo na méně častý orgasmus. Anorgastické ženy však uváděly návrat orgasmu po užívání HRT. Nejsou však důkazy o tom, že by estrogeny přímo ovlivňovaly sexuální vzrušivost a libido.

 Účinnějším hormonem je v tomto směru pravděpodobně testosteron. Výsledky řady studií, provedených v 80.letech, přinesly poznání lepšího účinku kombinované estrogen androgenní terapie při srovnání s léčbou samotnými estrogeny u žen po chirurgické menopauze (2). 

   Estrogeny zvyšují hladiny SHBG, což má za následek snížení cirkulujících hladin volného testosteronu. Spekuluje se, že tento účinek by mohl negativním způsobem ovlivňovat sexuální vzrušivost. Některé ženy uvádějí, že vazomotorické symptomy zhoršují jejich sexuální zájem. Návaly horka vedou k poruchám spánku, způsobují unavenost a nepřímo negativním způsobem ovlivňují sexuální život pacientek. Pro některé ženy může být i fakt ukončení menstruace psychologickým momentem, který ovlivní jejich sexuální život. U žen léčených pro vazomotorické symptomy celkové zlepšení kvality života odpovídá zlepšení zdravotních problémů, jako jsou poruchy spánku, anxieta, náladovost, vymizení energie a pocitu dobrého zdraví. Léčba estradiolem na rozdíl od placeba zlepšuje sexuální život, sexuální spokojenost, zvyšuje lubrikaci, zlepšuje dyspareunii a zvyšuje sexuální fantazii. Zlepšení vazomotorických symptomů vysvětluje nejen zlepšení kvality života, ale i sexuality (7). Při srovnání parametrů sexuálního života před a po HRT u 68 žen se zjistilo zlepšení sexuálního života při HRT. Tato léčba tudíž může být indikována i z hlediska poruch sexuálního života u žen po menopauze (3). Její účinek se ale většinou uplatňuje nepřímo přes zlepšení vaginální atrofizace a dyspareunie a přes odstranění vazomotorických symptomů, nespavosti a únavy. Souhrně je možno říci, že většina sexuálních problémů u žen po menopauze je spíše ve vztahu k vaginální atrofizaci, která je pochopitelně důsledkem estrogenního deficitu, než k přímému vlivu estrogenů na sexuální cítění. Tyto změny mohou být jednoduše odstraněny intravaginálním podáním nízkých dávek estrogenů, celkovou HRT nebo lubrikačními krémy. Sexuální potíže jsou u žen po menopauze častější, ale ženy o nich nerady mluví. Součástí gynekologického vyšetření by proto u těchto žen měly být pravidlem dvě jednoduché otázky lékaře: 
1. Máte pohlavní styk? 
2. Máte nějaké problémy spojené s pohlavním stykem? 
   Lékař, který se aktivně pokusí odhalit a odstranit sexuální problémy, může podstatným způsobem přispět ke zlepšení kvality života ženy po menopauze, ke zlepšení jejího sexuálního života a v mnoha případech i ke zlepšení sexuálních partnerských vztahů.

   Terapie androgeny v menopauze 
   Podle nejnovějších kontrolních studií jsou v současné době k dispozici ověřené zprávy, poukazující na pozitivní účinky androgenů na sexuální funkce žen (přehled 10). Premenopauzální vaječníky produkují přibližně 33 % z celkového množství cirkulujících androgenů, ale u menopauzálních žen, klesá hladina testosteronu o 50 %. Samozřejmě, že také v této době signifikantně rychlý pokles hladiny estrogenů ovlivňuje nepříznivě sexuální funkce, protože estrogeny jsou důležité pro integritu vaginální tkáně. Na druhé straně máme nyní díky kontrolním studiím zajímavé důkazy, že sexuální touha a zájem u žen jsou v přímé závislosti na hladině testosteronu. Terapie kombinovanými estrogen-androgenními preparáty aplikovanými intramuskulárně zvyšuje sexuální touhu a vzrušivost i u kastrovaných žen, které dříve užívaly pouze samotné estrogeny. Prospektivní studie žen,kterým byly implantovány subkutální pilulky obsahující estrogeny a androgeny ukázaly, že androgeny a ne estrogeny zvyšují sexuální touhu u postmenopauzálních žen, které si stěžovaly na její nedostatek. Zároveň je determinující fakt, že začátek poklesu sexuální touhy je asociován s perimenopauzálním obdobím nebo s postoperačním obdobím kastrovaných žen. Možné vedlejší účinky kombinované estrogen-androgenní terapie jsou samozřejmě závislé hlavně na dávce preparátu. Nejčastějším symptomem je výraznější ochlupení v obličeji, které je méně výrazné, jestliže se u žen dávka testosteronu přizpůsobí fyziologickýcm rozmezím plazmatických hladin. Mezi další nežádoucí účinky patří negativní vliv androgenů na lipoproteinové frakce, což nezávisí jen na dávce, ale i na způsobu podání daného preparátu. U parenterální estrogen- androgenní léčby se lipidové dysbalance tolik neprojevují, ale denní užívání orálních kombinovaných preparátů s obsahem esterifikovaných estrogenů v dávce 0,625mg s methyltestosteronem 1,25mg, rezultuje se snižováním hladin HDL, HDL 2, HDb3, apolipoproteinu A-I a se vzestupem celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu, ve srovnání s podáváním samotných esterifikovaných estrogenů. Jestliže veškeré dostupné informace shrneme, neexistují přesné důkazy o tom, zda jsou specifické změny lipidových a lipoproteinových frakcí indukovány orálními estrogen-androgenními preparáty, přesto jsou tyto poznatky klinicky důležité a je nutné především respektovat a brát zřetel na případný další výskyt rizikových faktorů, které se uplatňují v patogenezi kardiovaskulárních onemocněnÍ. Na závěr lze říci, že přidáním testosteronu k estrogenní terapii můžeme zvýšit kvalitu života pro určitou populační skupinu postmenopauzálních žen, které pociťují jako negativní snížení sexuální touhy. Léčba hormonálními kombinovanými estrogen-androgenními preparáty je v této problematice vysoce efektivní.

   Literatura:
   1. Bachman, Gloria,A.: Sexual issues at menopause. New York Acand.Sci., 592,1990, s.87-94. 
   2. Bachman, Gloria,A.: Evolving concepts in androgen co-therapy. Symposium: Clinical challanges in menopause management. Interactive case studies. North American Menopause Society, Boston, Massachusetts, 1997, abstracts. 
   3. Borovský,M.: The effect of hormonal replacement therapy on female sexuality in postmenopsausal period. Klimakterická Medicína, 2/2, 1997, s. 30-34. 
   4. Eriksen, B.: Urogenital disorders in older women. The urogenital estrogen deficiency syndrome. In: A profile of the menopause. G.Samsioe,ed.,GSB-Tryk A/S, 1995, s.47-54. 
   5. Graziottin, Alessandra: Hormones and libido Progress in the Management of the Menopause. B.G.Wren ed. The Parthenon Publishging Group, New York, London, 1997, s. 393-400. 
   6. Myers, L.S., Dixen, J., Morrissette, D., Carmichael, M., Davidson J.M.: Effect of estrogen, androgen and progestin on sexual psychophysiology and behaviour in postmenopausal women. J.Clin.Endocrinol. Metabol.,70, 1990, s.1124-1131. 
   7. Nathorst-Boos,J.: Estrogens and libido. Menopause Digest, 1, 1998, Editorial.
   8. Sarrel, P.M.,: Sexuality and menopause. Obstet. Gynecol., 75, 199, s.265-305. 
   9. Scherwin, Barbara: The impact of different doses of estrogen and progestin on mood and sexual behaviour in postmenopausal women. J.Clin. Endocrinol.Metab., 72, 1991, s.336-343. 
   10. Sherwin, Barbara: Androgen therapy in menopause. Digest 2/1997, s.6-7. 
   11. Schrage,R.: Therapie des klimakterischen Syndroms. Edition medizin, VCH, Weinheim, 1985.

Doc. MUDr. Josef Donát, DrSc. 
Gyn.-por.klinika LF UK 

500 05 Hradec Králové