Z praxe porodní asistentky

05.03.2010 10:25

Milena Dvořáková                                

Alfa-asistentky Ostrovského 253/3 150 00 Praha 5

- Midwife in practice -

 

Autonomní praxe porodní asistentky je v České republice nová svým pojetím  nejen pro lékaře, ale i pro veřejnost, byť starší generace si na porodní asistentky ještě pamatuje a řada je má ve svých rodných listech jmenovitě zapsáno.

Naše země prošla význačnými politickými změnami během minulých let  a já jsem měla možnost se znova porodní asistentkou v komunitní péči stát. Předcházela tomu dlouhá léta praxe a řada vzdělavacích školení, zahraničních stáží, mezinárodních konferencí,  také  odvaha odejít z dobře placeného místa do nejistoty nového, založit  vlastní praxi  a  vystudovat zahraniční vysokou školu. Násobila to vše  snaha zjistit, že rodit a celkově pečovat o ženu  v těhotenství, při porodu a po porodu se dá jinak než nás naučily ve zdravotnické škole a  v nemocnici.

Za zásadní  ve svém dalším vzdělávání považuji setkání s  německou porodní asistentkou Barbarou Kosfeld, jejiž semináře v Praze jsem měla tu čest navštěvovat po dobu pěti let a  které vyvrcholilo  pilotním kurzem pro komunitní péči. Barbara Kosfeld  byla vyučena ve své profesi válečnými porodními asistentkami.Tyto ženy pracovaly za nepředstavitelně těžkých podmínek, neměly topení, teplou vodu ani nemocnici, kam by ženu transportovaly. Ženy, o které pečovaly, byly vysíleny válečnými útrapami ,trpěly hladem a nedostatkem jakýchkoliv jistot. Porodní asistentky neměly žádnou jinou možnost než skrze své znalosti a dovednosti a ve spolupráci s rodící ženou snažit se získat co nejlepší výsledek při porodu.V těchto podmínkách umíralo mnohem méně žen a dětí, než by se dalo předpokládat. Ženy, které umíraly, umíraly ne díky nedostatku znalostí porodních asistentek, ale kvůli vedlejším účinkům války.Tyto porodní asistentky uměly pomoci ženě , která rodila miminko v poloze koncem pánevním,ženě,která rodila dvojčata i trojčata, asistovaly u normálních i těžkých porodů.Snažily se vybudovat síť dárců mateřského mléka, aby i děti matek, které je neměly, přežily.Svou práci dokonale zvládly a svou profesí žily.Zkušenosti předané těmito moudrými  ženami paní Barbaře Kosfeld byly předány s poselstvím, aby nezanikly a aby je  předávála dál .A tak se dostaly i do České republiky. Na jejich prvních seminářích porodní asistentky měly stejné dotazy, které dostáváme nyní my.Jak to víte, jak to poznáte, jak si tím můžete být jista. Semináře byly velmi náročné  pro nás i pro Barbaru, ale kdo vydržel, byl obdařen ojedinělými informacemi, které znaly právě pouze porodní asistentky v minulých letech. Během těchto seminářů jsme znovu, opravdu krok za krokem procházely všechny pasáže z porodnictví.Začaly jsme  provádět těhotenskou poradnu na maminkách modelkách, které se s opravdovým zájmem účastnily našich školení a ptaly se přímo Barbary na spoustu informací souvisejích s těhotenstvím.Veškeré znalosti jsme začaly používat v praxi a dosahovat výborných výsledků.

Mnoho odborných infomací ze zákulisí porodnictví jsem načerpala na  odborných konferencích Midwifery Today, kterých jsem se zůčastnila v Dánsku, Německu a Norsku. Midwifery Today bylo nádherné setkání porodních asistentek z celého světa. Setkala jsem se zde s řadou zajímavých lidí, které jsem znala pouze z internetových stránek a knížek. M.Odent, M.Wagner, I.M.Gaskin, E.Davis a řada dalších skvělých lidí mi předali obrovské množství informací na které jsem mohla navázat ve své práci a vytvořit si mezinárodní síť kontaktů.    

 

Dalším důležitým krokem v mé profesi bylo studium vysoké školy  v Glasgow, kde jsem získala ojedinělé vzdělání pro porodní asistentky v komunitní péči  na akademické úrovni. Studovala jsem  e-learningovým způsobem. E- laernigový systém je výhodný pro zahraniční studenty především z hlediska dostupnosti, která umožňuje  studovat doma u vlastního počítače. Efektivní studium na této universitě vyžaduje výbornou znalost angličtiny a hlubokou  znalost současné počítačové techniky. Studijní  program je programem mezinárodním, účastní se ho studenti z několika zemí on – line přednesem skrze medium tzv.tabule-Blackboard. Všichni účastnící mají kvalifikaci v   porodní asistenci. Studenti s různorodými  zkušenostmi   podporují stimulaci výměny nápadů a myšlenek.Výukový  program je výčtem předchozího akademického vzdělání a výukových zkušeností a doplňuje  rozsah výuky.Cílem programu je zvýšení akademického a profesionálního vývoje porodních asistentek na základě podpory jejich reflexe, mezinárodních dialogů, zkoumání a praxe. Tento program je v souladu s doporučeními WHO (2005) na zvýšení harmonizace ve vzdělávacích zkušenostech mezi Evropskými porodními asistentkami. Studovala jsem tři moduly: výzkum a statistika, praxe porodní asistentky a směr vývoje porodní asistentky.

Diplomovou práci jsem obhájila na téma: Porod do vody. Při přípravě diplomové práce jsem rozebírala do detailů vědecké práce, které  na toto téma byly na světě publikovány a porovnávala jsem je s praktickými standardy péče při porodu do vody z hlediska bezpečí  matky a novorozence.  Studium bylo velmi přínosné, protože to co současně praktikuji jsem schopna obhájit  na základě evidence-based practice  a současných  vědeckých  výzkumů.

Proč jsem studovala v zahraničí?

V České republice zatím neexistuje podobné vzdělávání tohoto typu. Pokud školy nebo fakulty nabízejí další vzdělávání v oboru, jedná se o kombinovanou formu studia, která nepostihuje porodní asistenci v její celé šíři.

Porodním asistentkám, které vystudovaly svůj obor před mnoha lety, byla sice  kvalifikace uznána EU, ale zatím nebyl pro ně vytvořen žádný další vzdělávací modul, který by jim poskytnul možnost bakalářského studia na úrovni jejich již dosaženého vzdělání, ve kterém by mohly uplatnit své znalosti a zkušenosti z mnoha let praxe.

Všechny další nabyté znalosti jsem mohla ihned v rámci  své praxe a  také spoluprací s Porodním  domem  U Čápa ověřovat v praxi.Součástí této spolupráce byla přednášková činnost, tvorba národních standardů pro komunitní porodní asistentky, účast na řadě konferencí doma i v zahraničí.

V činnosti  porodní asistentky převažuje  preventivní péče a znalost fyziologie v péči o ženu a dítě a na tyto činnosti je odborně vzdělána v souladu se směrnicí 80/154 EEC.

Náplň činnosti praxe porodní asistentky je  v souladu s EU nařízením 2005/36/EC článek 42 a 38.

Praxe porodní asistentky je založena v souladu se zákonem 96/2004 Sb.

Model péče porodní asistentky, tak jak jsem se ho měla možnost naučit se  a praktikovat, je odlišný od běžné praxe lékaře, takže nemohu napsat, že porodní asistentka pracuje stejně jako lékař. Právě by neměla, v tom je její práce jedinečná.Velmi dobrý je  model tzv. dvojité péče, žena je v péči gynekologa a porodní asistentky, jsou i ženy, které preferují pouze péči porodní asistentky. Ženy jsou  plně informovany  o tom, jaké možnosti porodní asistentka má a jsou seznámeny s tím, jak pracuje. Také  postupně samy zjistí, zda tento model péče je právě ten, který jim vyhovuje a mohou se svobodně rozhodnout jakou péči preferují.

Absolutně individuální přístup, zaměřený na holistický obraz celého těhotenství je podmínkou společně se základními laboratorními vyšetřeními. Spolupráce s ostatními odborníky je velmi vítána. Porodní asistentka současné doby  by měla pracovat na základě tradičních znalostí a vědomostí porodních asistentek s přidáním současných nových znalostí a výsledku výzkumů vztahující se k porodní asistenci. Porodní asistentka citlivě provází ženu těhotenstvím, porodem a šestinedělím, spolupracuje se ženou  na jejich zdárném průběhu, během své péče nepoužívá až na vyjímečné případy léky.Porodní asistentka  je plně zodpovědná za svou práci a žena, která si ji vybere je informována o způsobu péče a chce právě tento model.

Porodní asistentka by měla být vlídným a laskavým doprovodem v této životně důležité etapě, neměla by ženu kontaktovat s pojmy bezpečí, nebezpečí a riziko.Porodní asistentka, která má ženu v péči musí mít hluboké znalosti v oblasti fyziologie těhotenství, porodu a šestinedělí.           Pokud žena – klientka – není schopna respektovat výše uvedené  záležitosti nebo není jinak vhodná či nemocná patří do péče lékaře.

 

Priority v porodní asistenci

Jako velmi důležité pro porodní asistentky jsou doporučení, které navrhuje Mezinárodní konfederace porodních asistentek(ICM).

- Používat výzkumné databáze ke snížení počtu nezbytných medicínských zásahů

- Zvýšit vzdělání porodních asistentek jako autonomních poskytovatelek péče v jakémkoliv prostředí

- Posílit profesi porodních asistentek skrze efektivní legislativu a vzdělávání

- Publikovat evidence-based  practice v porodní asistenci v národních a mezinárodních časopisech

- Informovat veřejnost o výsledcích své práce

 

Některé ustálené rutinní postupy  z pohledu evidence-based practice a současných  vědeckých studií

Řízené tlačení – efekt u matky

Řízené tlačení u matky během druhé doby porodní může být příčinou močového, pánevního, perineálního systému. Žena ztrácí důvěru ve své vlastní tělo, dochází ke stresu matky a jejímu následnému vyčerpání.

Řízené tlačení – efekt u plodu

Co řízené tlačení může způsobit  u plodu? Při řízeném tlačení dochází ke snížení množství kyslíku u plodu a tím potažmo k větším intervencím ve druhé době porodní, snížení pH, k decelaracím na ctg, k acidémii a sníženému počtu bodů při hodnocení Apgarové.

Reference:

Roberts J.,Hanson,L.(2007).Best practices in second stage labor care:Maternal bearing down positioning.Journal of Midwifery&Women´s Health,52(2),238-245

Episiotomie

Rutinní použití episiotomie není vědecky poodloženo.A tak se ptáme:

Proč většina zdravotníků dělá episiotomii?

Prošli zdravotníci správným výcvikem praktickým i teoretickým?

Znají evidence- based care a její postupy?

Řídí se současnými vědeckými studiemi a umí je vyhodnocovat?

Jsou rodičky dobře informovány o tom co může provedení i neprovedení episiotomie způsobit?

Jsou budoucí maminky poučeny o svalech pánevního dna a o jejich posilování např. Koegelovy cviky a byly informovány o možnostech masáže hráze před porodem?

Jsou  matky dobře poučeny  po porodu ohledně péče o stehy, péči o hráz po porodu,  o správném  vyprazdňování,cvičení atd.?

Rutinní episiotomie a co se dovíme z evidence-based practice?

Evidence-based practice používá techniku episiotomie v omezených případech.

Episiotomie by měla byt použita jen v těchto případech:

- komplikovaný vaginální porod(KP,dystokie ramínek,forceps)

- špatně zahojená trhlina třetího nebo čtvrtého stupně z minulého porodu

- fetal  mistress

 

WHO(2003).Managing complications in pregnancy and childbirth:quide for midwives and doctors. WHO:Geneva

 

Podpora ženy při nutivých kontrakcích  na základě evidence based-practice

Ženu podporujeme následujícími větami:

1. Posunujete děťátko dolů 

2. Budete cítit pálení a napínání

3. Vedete si skvěle

Reference:

Sampselle,C.M.,Miller,J.M.,Luecha,Y.,Fischer,K.,Rosten,L.(2005).Provider support of spontaneous pushing during the second stage of labor.Journal of Obstetrical and Gynecological and Neonatal Nursing,34:695-705

 

Přerušení pupečníku ihned versus opožděné přerušení

Nepřerušení pupečníku více než 2 min po porodu  zlepší hematologický systém novorozence, zvýší hladinu jeho  železa a sníží riziko anémie.

Reference:

Hutton,E.K.,Hassan,E.S(2007).Late versus early clamping of the umbilical cord in fullterm neonates:systeamtic rewiev and meta-analysis of controlled trials.Journal of the Americal Medical Association,297(11),1241-1252.

 

Indukce porodu

Indukce porodu je zásahem do normálního těhotenství

Misoprostol byl  historicky původně vynalezen a schválen jako lék na léčbu žaludečních vředů a takto dán na trh.

Je známé, že k ruptuře dělohy dochází 20x více po použití Misoprostolu.

Rutinní indukci je vhodné  měnit na důslednou selekci, čímž se vyhneme následkům u matky i u dítěte, které ještě nedozrálo.

Zdravotník, který provádí indukci by se měl sám zajímat o to, jaký výzkum provedení indukce podporuje a zda je to pro matku a dítě bezpečné.

- www.cemach.org.

- www.birthworks.org/primalhealth

- http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/misoprostol/default.htm

 

Kontinuální používání ctg

Kontinuální používání  ctg bylo rutinně zavedeno bez vědeckých studií.

Způsobuje imibilizaci ženy a zaměření neokortexu matky na přístroj. Zdravotníci předpokládali, že častým používáním ctg dojde ke snížení perinatální mortality, ale došlo ke zvýšení počtu císařských řezů a ke zvýšení instrumentálních porodů. 

Reference:

Alfirevic.Z.,Devane,D.,Gyte,D.M.,(2006).

Continuous cardiotocography(CTG)as a form of electronic fetal monitoring(EFM)for fetal assesment during labour.Cochrane Database Systematic Review.Jul 19:3.

 

Evidence-based poslouchání OP

a) Informovaný výběr(Alfirec et al.,2006)

b) Přerušované poslouchání OP

Monaural(Pinard‘s)stetoskop nebo ruční přístroj doppler

každých 15-30 minut během první doby porodní

po každé kontrakci ve druhé době porodní

World Health Organization

http://www.who.int/reproductive-health/publications/MSM_96_24/MSM_96_24_Chapter2Part2.en.html

 

Vaginální vyšetřování

Rutinní vaginální vyšetření způsobuje ženě vyrušování z procesu porodu a také bolestivost. Zvyšuje se možnost zanesení infekce, zvyšuje se napětí a úzkost u matky. Stálou informovaností matky o průběhu otevírání branky,zvlášť v případě, kdy k otevírání nedochází, se zvyšuje úzkost u matky a potažmo i u plodu. 

Evidence –based practice-vaginální vyšetřování: nejde o to se vyhnout vyšetření, ale vyhnout se zbytečnému vyšetření.

Během první doby porodní  ženu vyšetřujeme každé čtyři hodiny anebo pokud k tomu máme indikaci.

Reference:

Frye.A,(2004).Holistic midwifery(Volume II):

Care of the mother and baby from the onset of labour trough the first hours after birth(p.404).

Potland, Oregon, Labry´s Press, Publisher:A division of Matrix Midwifery Enterprises,Ltd.

 

Amniotomie

Vak blan chrání dítě během celého porodu a je tedy nebezpečím pro dítě tento vak protrhnout.

Z důvodu zkrácení porodu evidence-based medicine nepodporuje rutinní  umělé protržení vaku blan při spontánním porodu.

Reference:

Smyth RMD,Alldred SK,Markham C.Amniotomy for shortening spontaneous labor.Cochrane Database of Systematic Rewiews 2007

 

Závěrem

Žijeme nyní v dynamickém světě a nacházíme se na informační dálnici. Je naší profesionální odpovědností znát přístupy o poskytování zdravotní péče skrze evidenci. K tomu, abychom našli kvalitní elektronický zdroj, potřebujeme znát vyhledávací strategii, aby nám to pomohlo v naší práci. Elektronické přístupové zdroje jsou velké a v různé kvalitě a hledáme nejlepší evidenci jako podporu naší profesionální práce.

 

Kde je najdeme

- Učebnice

- Časopisy-  časopis místní nebo mezinárodní

- Internet – vyhledávače - Google

- Internetové databáze knihoven-CINHAL, Medline, British Nursing Index,AMED,Cochrane Library

- Národní a mezinárodní internetové stránky objasňující strategie a koncepce oboru – ČKPA, WHO,QUAG,NICE

- Evidence- based – časopisy – webové sítě-Evidence based nursing, Evidence based Obstetrics and Gynecology,Centre for evidence-based child health

 

Literatura

1. Alfirevic.Z.,Devane,D.,Gyte,D.M.,(2006).Continuous cardiotocography(CTG)as a form of electronic fetal monitoring(EFM)for fetal assesment during labour.Cochrane Database Systematic Review.Jul 19:3.

2. Buckley S (2001) A Natural approach to the Third Stage of Labour: A look at early cord clamping, cord blood harvesting and other medical interference. Midwifery Today 59:33-36.

3. Burvill S (2002) Midwifery diagnosis of labour. British Journal of Midwifery 10(10):600-5.

4. Butler J et al.  Supportive nurse-midwife care is associated with a reduced incidence of cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1993 168(5):1407-1413.

5. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997, Issue 2. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081

6. Frye.A,(2004).Holistic Midwifery(Volume II):Care of the mother and baby from the onset of labour trough the first hours after birth(p.404).Portland, Oregon, Labry´s Press, Publisher:A division of Matrix Midwifery Enterprises,Ltd.

7. Garland D and Jones K (2000) Waterbirth: supporting practice with clinical audit. MIDIRS Midwifery Digest 10(3): 333-336.

8. Geissbuehler V, Stein S, Eberhard J. Waterbirths compared with landbirths – an observational study of nine years. J Perinat Med 2004;32:308–14.

9. Hartmann,K.,Viswanathan,M.,Palmien,R.,Garthlehner,G.,Thorp,J.&Lohr,K.N.(2005).Outcomes of routine episiotomy:systeamtic review.Journal of Americal Medical Association,293(17),2141-2148.

10. Hutton,E.K.,Hassan,E.S(2007).Late versus early clamping of the umbilical cord in fullterm neonates:systeamtic rewiev and meta-analysis of controlled trials.Journal of the Americal Medical Association,297(11),1241-1252.

11. Mead M.(2003) Midwifery and the Enlarged European Union, Midwifery 2003,19,82-86

12. Neglia, Hilda Baca(2003)The future of midwifery education Midwifery(2003)19,3-9

13. Wagner M.( 2006). The status of Birth around the world, Changing Birth Practices around the World. Soaking up Midwifery Knowledge, Midwifery Today International Conference, 25-29 October 2006, Bad Wilbad, Germany.

 

Internetové odkazy

1. http://www.rcm.org.uk/professional/pages/practice.php?id=12

2. http://europe.obgyn.net/nederland/?page=/nederland/richtlijnen/vademecum.eng.sec4)

3. www.michelodent.com

4. www.wombecology.com

5. www.cochrane.org

6. www.who.intwww.birthworks.org/primalhealth

7. www.nmc-uk.org

8. www.rcn.org.uk

9. www.europe.obgyn.net

 

Kontakt

E-mail: milenaluziny@hotmail.com

Telefon: 735 504 915

—————

Zpět


Diskusní téma: Z praxe porodní asistentky

Nebyly nalezeny žádné příspěvky.