Racionální substituční terapie pro muže

Vladimír Kubíček

 Hormonální substituční terapie (HST) androgeny je u mužů indikována tehdy, jsou-li přítomny následující faktory:

1) subjektivní potíže v jejichž etiologii hraje roli nedostatek androgenů, 
2) laboratorní a objektivní nález odpovídá nedostatku androgenů (andropenii), 
3) není reálná restituce vlastní produkce androgenů.

   Další skupinou pacientů jsou muži, u nichž bylo hormonální prostředí vyšetřeno v souvislosti s 

4) infertilitou a patologickou spermatogenezí. Tito muži v naprosté většině nemají subjektivní potíže. Jsou obvykle mladého věku a proto terapie má směřovat k obnově produkce jejich vlastních androgenů. Pokud není tato obnova možná, je nutná substituce androgenů jako prevence změn, které jsou ve vyšším věku obtížně kurabilní či ireverzibilní. 
   Na tuto skupinu mužů se často zapomíná.

   Subjektivní potíže: 
   Pacient přichází často pro subjektivní potíže sexuální, informovanější pacient staršího věku přichází i pro celkové zdravotní potíže, které přičítá svému věku a stárnutí. 
   Veškeré problémy pacienta zjistí lékař pečlivou anamnézou. Ve snaze ušetřit čas vznikají dotazníky zaměřené na subjektivní potíže pacientů. 
   Nenahrazují anamnézu.

   Příkladem dobrého dotazníku může být St. Louis University ADAM (Androgen Decline in the Aging Male) Questionnaire, který je zaměřen na stárnoucí muže:

1) pociťujete pokles libida (sexuálního náboje, jiskry) ? 
2) máte pocit nedostatku energie? 
3) pociťujete pokles síly a vytrvalosti? 
4) zmenšila se Vaše tělesná výška? 
5) zaznamenal jste zmenšení "radosti ze života" ? 
6) jste často smutný nebo mrzutý? 
7) jsou Vaše erekce slabší než dříve? 
8) zaznamenal jste pokles svých pohybových schopností (např. při sportu, tělesné námaze? 
9) usínáte po obědě? 
10) zhoršila se Vaše pracovní výkonnost v zaměstnání?

   Jako pozitivní je hodnocena odpověď "ANO" na otázku 1 nebo 7 a/nebo odpověď "ANO" na jiné tři otázky.

   Objektivní nález:

   Celkový nález při nedostatku androgenů se může výrazně lišit v závislosti na věku  postiženého a na délce trvání deficitu. 
   Nedostatek androgenů ve starším věku přináší mužům nepříznivé změny tělesné i psychické: 
- snížení svalové hmoty až o 25 % (sarkopénie), 
- zvýšení tukové hmoty o 10 - 15 kg, 
- inzulinovou rezistenci, 
- aterogenní lipidový profil, 
- zvýšení krevního tlaku, 
- snížení kostní hmoty s osteoporózou, 
- snížení libida a sexuální senzority, 
- pokles spermiogeneze, 
- snížení aktivity nervových buněk, 
- poruchy nálady a snížení kognitivních schopností mozku, 
- imunodeficience, anémie.

   Tyto změny jsou hormonálně dependentní. Uvažujeme-li o tom, zda hormonální terapie může přinést pacientům efekt, a za jakého rizika ("benefit X risk ratio"), vyvstává otázka diagnostických a terapeutických pravidel.

   Nezbytná vyšetření před začátkem léčby:

I. Anamnéza: Celková závažná onemocnění, zejména onemocnění kardiovaskulárního systému, ledvin, jater. 
Kouření, abúzus alkoholu. 
Léková anamnéza. 
Anamnéza onemocnění pohlavních orgánů, zejména varlat a prostaty, anamnéza fertility. 
Rodinná anamnéza karcinomu prostaty.

II. Klinické vyšetření: 
1) Celkové somatické vyšetření s klinickým hodnocením stavu kardiovaskulárního systému, biologického věku muže, známek periferního obstrukčního arteriálního postižení, známek androgenizace, distribuce tělesného tuku. 
Vyšetření krevního tlaku a pulzu.

2) Klinické vyšetření prsů muže pečlivou palpací.

3) Klinický stav genitálu: 
Penis - stav topořivých těles, předkožky a ústí metry. 
Varlata - velikost, tonus, další obsah skróta (nadvarlata, cévní pleteně). 
Vyšetření per rektum s pečlivým palpačním hodnocením stavu prostaty.

III. Laboratorní vyšetření: testosteronémie, SHBG, prolaktinémie, PSA, LH. Hodnocení hladiny biologicky dostupného testosteronu v poměru k věku pacienta.

   Doporučená vyšetření před zahájením terapie:

   Indikace podle anamnézy a klinického stavu pacienta: 
cholesterolémie, glykémie, lipidový profil, krevní obraz. 
Hormonální vyšetření: hladiny FSH, progesteronu, estradiolu, DHEA, DHEA sulfátu, 
STH - HGH, IGF-1, free testosteronu, DHT, kortizolu. 
BMI ("body mass index"): poměr aktivní a tukové tělesné hmoty.

   Kontrandikace k HST androgeny u muže:

- karcinom prostaty 
- karcinom prsu 
- prolaktinom 
- spánková apnoe v anamnéze

   Cíle hormonální substituční terapie androgeny:

- zlepšení symptomů deficience testosteronu. 
- nastavení a udržení stabilních fyziologických koncentrací celkového a biologicky dostupného testosteronu a jeho hlavních metabolitů: dihydrotestosteronu a estradiolu. - dosažení terapeutických cílů s minimem vedlejších účinků.

   Nežádoucí účinky HST testosteronem:

I.
- indukce erytropoezy  \
- spánková apnoe        -zejména u pacientů nad 50 let 
- polycytémie             /

   Indukce erytropoezy vede ke zvýšení viskozity krve, a tím ke snížení cerebrální perfúze. Zvyšuje se tak riziko CMP u pacientů s přítomnou aterosklerózou mozkových cév, zejména u kuřáků a hypertoniků s hypercholesterolémií.

II. 
   Určitý stupeň retence natria je obvyklým průvodním jevem u HST androgeny, ale množství retinovaného sodíku je obvykle malé. Závažnější retence extracelulární tekutiny a natria se může objevit u pacientů s kongestivním srdečním selháním a renálním selháním, kdy se mohou objevit otoky. U těchto pacientů je třeba pečlivě zvážit poměr mezi prospěchem a rizikem léčby.

III. 
   Vliv HST na androgendependentní vývoj prostaty: Před terapií je nutné vyšetřit stav prostaty, a během léčby monitorovat vývoj případné benigní hyperplázie a včas detekovat vznik karcinomu. Incidence karcinomu prostaty výrazně stoupá s věkem, proto je zvýšená pozornost věnována mužům po 50. roce života. Stav prostaty před HST androgeny je nutné vyšetřit u mužů jakéhokoli věku.

Racionální HST androgeny podle věku pacienta:

   Věk 14 - 18 let: 
   terapii vede specializovaný lékař v oboru andrologie, dětské urologie či dětské endokrinologie.

   Věk 18 - 50 let:

   Efektivní HST:

- p.o. testosteron undekanoát 4x40 mg či 2x80 mg / 24 hodin (preparát Undestor) 
- i.m. 100 mg monokomponentního andogenního preparátu na 1 týden. V zahraničí je užíván testosteron enantát či cypionát, které u nás nejsou registrovány. 
   Depotní testosteron izobutyrát (Agovirin depot) je podáván v množství 25 - 50 mg jednou za 14 dnů. 
   Výhodnější je kombinační terapie s využitím odpovídajících dávek (100 mg / týden) vícekomponentního preparátu v kombinaci esterů s rozdílnou dobou účinnosti: testosteron propionát, fenylpropionát, izokaproát a dekanoát (preparát Sustanon 250) v dávkování 250 mg 1x / 2-3 týdny.

   Sledování pacienta:

   1) Klinické kontrolní vyšetření nejméně 1x ročně s monitorací subjektivního efektu a objektivního nálezu. 
Vyšetření prostaty per rectum. 
- každý rok po 40. roce života, současně stanovení PSA.

   2) Laboratorní vyšetření. 
Hodnocení hormonálních hladin. Prováděno při klinických kontrolách, tj. nejméně jednou ročně. Minimální rozsah: testosteronémie, prolaktinémie, hladina SHBG, LH. Hodnocení hladiny biologicky dostupného testosteronu v poměru k věku pacienta. 
   Odběry se provádí: 
2-3 hodiny po p.o. podání 
3-5 dnů po i.m. injekci (aplikace 1x týdně) 
2. či 3. týden po i.m. injekci, před aplikací další dávky (aplikace 1x za 2 - 3 týdny).

   U pacientů s anamnézou kouření, s hypercholesterolémií a hypertenzí je nutno doporučit další vyšetření:

a) hematokrit před terapií, po 2, 4 týdnech, 3 měsících a pak v ročních intervalech. Zvýšení o 4% znamená riziko chronické hypoxie, spánkové apnoe, je nutné přerušení HST a další vyšetření.

b) stanovení sérových triglyceridů, celkového cholesterolu, HDL a LDL cholesterolu na začátku a pak v 3 měsíčních intervalech.

   Věk nad 50 let: 
Je nutné snížení dávky či prodloužení intervalu podávání o 25 - 50 %, neboť metabolická clearance testosteronu se snižuje s věkem. Snižuje se tak riziko polycytémie, spánkové apnoe, podpora růstu Ca prostaty vzniklého během terapie.

   Sledování pacienta:

   1) Klinické kontrolní vyšetření nejméně 1x ročně s monitorací 
subjektivního efektu a objektivního nálezu. 
Vyšetření prostaty per rectum a stanovení PSA. 
1. rok terapie po 6 měsících, dále po roce. 
Pacienti starší 60. let 1. rok po 3 měsících.

   2) Laboratorní vyšetření. 
Hodnocení hormonálních hladin. 
Prováděno při klinických kontrolách. Rozsah vyšetření a odběr je prováděn stejně jako u věkové skupiny do 50 let.

Hodnocení hematokritu, metabolizmu cholesterolu a lipidů se neliší od věkové kategorie do 50 let.

   Transrektální sonografické vyšetření a biopsie prostaty jsou provedeny kdykoliv je podezření na patologické změny prostaty, které by mohly ukazovat na karcinom. Do vyloučení karcinomu vysazení HST androgeny.

   Tento postup představuje základní variantu péče o muže s HST androgeny. Podle uvážení lékaře a stavu pacienta je nutno léčbu individualizovat.

   Návrh racionální substituční terapie androgeny pro muže byl recenzován prof. MUDr. RNDr. Luboslavem Stárkou, DrSc. a členy pracovní skupiny Andrologické sekce ČUS při výboru ČUS ve složení:

Prof MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., 
Doc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc., 
Doc. MUDr. Tomáš Hanuš, CSc., 
Doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc., 
Doc. MUDr. Ivan Kawaciuk, CSc., 
MUDr. Karel Kočí, CSc., 
Doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc., 
prim. MUDr. Vladimír Kubíček, CSc., 
   (vědecký sekretář Andrologické sekce ČUS) 
MUDr. Pavel Navrátil, CSc., 
Doc. MUDr. Dalibor Pacík, 
Doc. MUDr. František Záťura.

zpracoval:

prim. MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. 
Centrum andrologické péče 
České Budějovice, U Tří lvů 4, 37001 
Praha 5, GEST, Nad Buďánkami 11/24 15000