Erektilní dysfunkce - perspektivy a terapie

 Z hlediska androloga či urologa, který se zabývá sexuální dysfunkcí (či "erektilní dysfunkcí"), nezbývá než znovu opakovat: základem diagnostiky je pečlivé celkové vyšetření pacienta. Má-li být léčba sexuální dysfunkce úspěšná, nelze tedy vycházet jen z vyšetření morfologie a funkce pohlavních orgánů, laboratorních vyšetření a vypsání některého z dotazníků pacientem. Preskripce medikace či indikace k operační terapii jsou samozřejmě podmíněny klasickým lékařským vyšetřením. 
   Pacient ale téměř vždy očekává komunikaci s terapeutem daleko intenzivnější a delší nežli jsou "organičtí" lékaři (nejen urologové) zvyklí. Na delší komunikaci často nemají čas a nemají k ní motivaci. Proto také někteří z nich pacienty s těmito potížemi předávají do péče někomu jinému (v lepším případě), nebo tyto potíže marginalizují či bagatelizují (v horším případě). 
   Komunikace v současné společnosti je obecným velkým problémem. Výraznou (často negativní) roli zde sehrávají média a pouze ekonomicky motivované "public relations" agentury, které o sexuálních problémech produkují, opakovaně publikují a tím implantují do vědomí veřejnosti nonsensy a desinformace až patologické. Perspektiva possibi1ity destinace nepekuniární báze symbiózy mezi medicínou a těmito médii in futuro et incerta est. 
   Ze snahy zlepšit komunikaci (a zvýšit svůj vliv) se objevují aktivity internetové a telefonické, iniciované většinou momentálně monetárně zainteresovanými subjekty.

   V závěru publikace "Recommendations of the lnternational Scientific Comittee on the Evaluation and Treatment of Erectile Dysfunction" (Jardin,A., Wagner,G., Khoury,S. Giuliano,F., Padma-Nathan,H., Rosen,R), která vyšla v červenci r. 1999 v Paříži jako souhrn 1. mezinárodní konzultace o erektilní dysfunkci (1.- 3.července 1999) je v červeném rámečku tento text: 
   "Diagnóza a léčba ED prostřednictvím internetu, jiného elektronického nebo jinak na dálku působícího zařízení ("distant interaction") mezi pacientem a lékařem, která předejde přímému ("one-on-one") hodnocení a vyšetření je výrazně nedoporučena ("strongly discouraged"). 
   Toto doporučení sestavené mezinárodní skupinou odborníků platí dodnes.

   Ve stejném smyslu vyzněla i přednáška profesora psychiatrie R. Rosena (Center for Sexual and Marital Health, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, USA) na kongresu AUA v Orlandu, USA v květnu 2002. 
   Efektivní péče o postižené ED musí být založena primárně na vyšetření pacienta z hlediska medicínského, z hodnocení jeho organického i psychického stavu. Komunikace mezi pacientem a lékařem je na stejném stupni důležitosti jako ostatní části vyšetření. 
   Dotazníky považuje prof. Rosen za cennou pomůcku, která ale nenahrazuje přímou komunikaci s pacientem.

   Komunikační priority dělí na: 
- esenciální: lékař - pacient 
- doporučené: lékař - partnerka 
- očekávané: pacient - partnerka.

   Profesorem Rosenem navržené postupy - nač se ptát, jak určit závažnost dysfunkce, jak identifikovat psychosociální příčiny sexuální dysfunkce, jak odebrat kvalitní psychosexuální anamnézu a jak používat dotazníky stanovující index erektilních funkcí 
(i u nás známý "IIEF"), ale i méně známé "Sexual Encounter Profile", "Quality of Life Assessmenť", "Sexual Encounters Assessment Scale" jsou spíše určeny terapeutům specializovaným.

   Poslední z nich, "SEAS" stojí za zvláštní zmínku. Je výrazně zaměřen na erektilní funkce v souvislosti s dalšími definovanými sexuálními funkcemi (má širší "domény"). Mezi ně patří spontaneita, pocit "romance" (česky snad lépe než "romantika" lze říci pocit milostného vztahu, neboť slova jako láska, milování dnes devalvovala). 
   Pocity milostné sebedůvěry, schopnosti navázat citový kontakt s partnerkou, ale i negativní faktory, jako pocit časové tísně a nutnosti "plánování" milostné a sexuální aktivity nelze jistě hodnotit exaktně. 
   Komunikace mezi lékařem a pacientem v této oblasti nabývá zcela nových kvalit. Je nutno, aby vznikl určitý stupeň vzájemné důvěry.

   Pacient od léčby sexuální dysfunkce očekává téměř vždy něco více, než je jen dosažení rigidity penisu dostačující k sexuálnímu styku. Z výzkumu trhu (tj. komerčního výzkumu, který nezakrývá, že je komerční) vyplývá, že 95 % pacientů s erektilními potížemi kromě zlepšení erektivity očekává zlepšení kvality partnerského sexuálního vztahu, obnovení či dosažení pocitu spontánnosti a vnitřního uspokojení.

   Uspokojení je evidentně subjektivním pocitem pacienta, který souvisí i s jeho intelektuálním potenciálem, životním stylem, kulturními, sociálními a ekonomickými relacemi. Ovlivnit pocit uspokojení je jistě možné, není to však obvykle snadné. 
   Dříve se místo termínu uspokojení ("satisfaction") používal spíše termín pocit štěstí ("happiness"), časy se mění. 
   Je-li medicína vědou, pak andrologie jako součást medicíny musí užívat vědecké postupy myšlení. Musí tedy pracovat s hypotézami, které se snaží potvrdit (verifikovat) nebo vyvrátit (falzifikovat). Pokud možno "sine ira et studio" (bez hněvu a zaujetí).
   Multifaktoriálnost determinace sexuálně - emocionální satisfakce falzifikuje arteficiálně petrifikovaný předpoklad platnosti hypotézy priority penilní rigidity. 
   Tato postmoderní, téměř nesrozumitelná formulace má své kouzlo a také smysl. Chce upozornit na to, že není nic, co by bylo dokonalé. Všechny diagnostické a terapeutické postupy medicíny mají své limity efektivity. 
   Nebude-li se lékař věnovat pacientovi (tj. nevěnuje-li mu část svého času, energie, optimálně i něco empatie a své osobnosti za využití svých znalostí), nemusí být výsledek léčby ani nejlepšími léky dobrý. 
   Pokud se pacient nebude věnovat své partnerce (opět si pro ni musí udělat čas, uvědomit si, že emocionální a sexuální aktivita vyžaduje energii) není bez citové investice a kultivace partnerského života perspektiva "sexuálního uspokojení" dlouhodobá, výsledek léčby nebude optimální.

   Po delší zkušenosti s léčbou sexuálních dysfunkcí terapeut zjistí, že pacienti si velmi často neumí sami pro sebe formulovat to, co je trápí, natož pak hledat kauzální souvislosti. Orientují se někdy jen podle informací, které jsou jim šikovně "implantovány" do vědomí (viz výše) a velmi často prezentují zástupné, simplifikované souvislosti, které mohou a nemusí s kauzalitou souviset (ať je organická, psychogenní, či smíšená - nejčastější).

   Velmi pozitivní je současný vývoj vedoucí ke konvergenci organického a psychogenního přístupu k pacientům. Senzitivnější přístup k pacientům spolu s možnostmi, které nabízí moderní farmakologie a biotechnologie vytváří novou perspektivu. V doporučení 1. mezinárodní konzultace o ED z r. 1999 je jednoznačný požadavek na fortifikaci (tj. posílení):

- základního a klinického výzkumu, 
- respektu ke kulturně, rasově a etnicky specifické epidemiologii ED, 
- vývoje nových léků ve všech lékových skupinách, 
- vývoje genové terapie, 
- vývoje strategie prevence ED.

   Perspektiva vývoje nových farmak a léčebných postupů je v současnosti z medicínského hlediska dobrá. Spolu s přicházejícími farmaky a novými postupy přichází také určitý přístup, prezentace léku a postupu v rámci jeho indikace. Závisí na přístupu výrobce, distributora, lékáren, přístupu lékařů praktických, lékařů specializovaných, psychologů, pacientů, partnerek pacientů, přístupu médií, propagačních agentur, agentur zpracovávajících nezávislé výzkumy veřejného mínění a "public relations", přístupu laické veřejnosti, zdravotních pojišťoven...

   Výsledek je ovlivněn řadou činitelů, je tedy multifaktoriálni.

   Hypotézu pozitivní determinace destinace generální satisfakce nového farmaka či postupu bude signifikantně verifikovat čas, tak jako u všeho.

   Medicos desunt angellos dei temporis nostri.

   MUDr. Vladimir Kubiček, CSc.