Erektilní dysfunkce jako symptomatologická diagnóza - aktuální informace

V. Kubíček, M. Pohanka 

Souhrn: 

   Erektilní, či lépe řečeno sexuální dysfunkce stojí ve srovnání s jinými zdravotními problémy na okraji zájmu medicíny. Oproti, onemocněním např. kardiovaskulárního, pohybového nebo trávícího ústrojí jsou sexuální funkce ze strany lékařů považovány někdy za ne zcela nezbytnou součást života pacienta. Z hlediska pacienta je pochopitelný určitý ostych začít hovořit na toto téma. Zvláště když je k tomu nutný dostatek času lékaře, klidné, nerušené prostředí a trochu soukromí. Toho všeho se v naší medicíně příliš nedostává. Výsledkem je tzv. marginalizace problému - odsunutí na vedlejší kolej s odkazem na věk pacienta, "důležitější" problémy a podobně. Subjektivně je ale pacientem sexuální insuficience vnímána obvykle velmi nepříjemně, často zhoršuje partnerské vztahy a kvalitu života. 
   Pojem "erektilní dysfunkce" je často mylně považován za diagnózu. Budeme-li na sexuální potíže nahlížet z tohoto zorného úhlu, pak jsme na stejnésymptomatologické úrovni medicínské diagnostiky jako u "diagnóz" dysurie,dyspepsie, dysfagie, dysforie, atd. V podstatě přeložíme pacientem vylíčené potíže do medicínského názvosloví, toť vše. Pojem erektilní dysfunkce je tedy pouzesymptomatologickou diagnózou. Definice erektilní dysfunkce je založena na kriteriu "erekce dostatečné k uspokojivému sexuálnímu styku". Definice vychází jen z pohledu pacienta a je tedy zcela subjektivní, což vedlo v minulosti k tom, že většina sexuálních potíží byla považována za psychogenní. Velké studie (zejména Massachussettská - "MMAS") prokázaly opak, většina potíží je převážně organického původu, téměř u všech mužů je ale přítomen současně psychogenní faktor. 
   Psychogenní faktory byly považovány za hlavní příčiny potíží zejména u mladších lidí, organické postižení zase u starších mužů. U starších lidí byla sexuální aktivita považována za něco nepatřičného. Mladší člověk jako by neměl právo na sexuální potíže, starší člověk zase na uspokojivý sexuální život (zato má právo mít potíže). Tato teze (psychiatričtí sexuologové rádi užívají pojem "mýtus") má velmi pevné kořeny. Sexuální aktivita nekončí po dosažení určitého věku. "Pověra" že v šesté, sedmé či osmé dekádě života se člověk stane asexuální bytostí je nesmyslná, avšak houževnatě se udržuje i v medicínských oblastech. Kvalita života souvisí se sexuální aktivitou člověka po celý život. 
   Marginalizace souvisí i s neobyčejně nebezpečným fenoménempoddiagnostikování ("underdiagnosis") pacientů se sexuálními dysfunkcemi. Poddiagnostikování je mnohem nebezpečnější než vedlejší účinky léků, pokud se s léky správně zachází. Sexuální potíže a poruchy plodnosti mohou být (a také někdy jsou) jedním z prvních příznaků život ohrožujícího celkového onemocnění. V kartotéce andrologické ordinace našeho pracoviště je možné najít kazuistiky maligních nádorových onemocnění prostaty, varlat a hypofýzy, pacienty s celkovou aterosklerózou pokročilého stupně, s nálezem dekompenzované hypertenze a diabetu, dosud nediagnostikovanými vrozenými vývojovými vadami genitálu atd. Pokud by se lékař u těchto pacientů spokojil se symptomatickou terapií bez řádné diagnostiky, pacienta by poškodil. 
   Svou úlohu zde hraje tradiční umělé rozdělení potíží na organické a psychogenní. Lékaři zabývající se sexuálními dysfunkcemi mají někdy tendenci přiklánět se více k jedné či oné straně. Dochází k penisologizaci problémů (u mužů), kdy je rigidita penisu považována za cíl léčby, nebo psychologizaci potíží (častěji u žen), kdy veškeré problémy jsou hledány jen v emocionální, psychické, partnerské oblasti. Pro pacienty i lékaře je toto zjednodušení pohodlné, a je podporované současným trendem velkého sebevědomí a domnělých možností medicíny ("vše je vždy možné vyřešit podle našeho přání"). 
   Zjednodušení problému na úroveň simplifikace až primitivizace podporují některá média, která v sexuálních dysfunkcích nachází publicisticky vděčná témata. Konsumpce, "spotřební" styl sexuality vyhovuje konzumnímu stylu života. Sexualita se vyvíjí během posledních čtyřiceti let od "to make love" (milovat se) k "to have sex" (mít sex) současných mladých městských profesionálů. 
   Nové léky, které se objevily v posledních létech, přinesly mnoho pozitivního z hlediska poznání fyziologie a patofyziologie sexuálních funkcí obou pohlaví. Nejsou však léky zázračnými. 
   Občas se objeví marketingově motivovaná tendence prohlašovat určitou metodu (penilní implantát), čaj (VAKORAI) či lék (VIAGRA) za optimální (trvalý efekt penilního implantátu, přírodní původ čaje, jednoduchost spolknutí pilulky). Tato hodnocení jsou příliš často nadnesená. O komplikacích operační terapie, o časové omezenosti účinku symptomatického léku, "placebo efektu" čaje, o skupinách pacientů, na než léky účinkují málo či vůbec ne, o možných problémech, pokud není diagnostikována příčina potíží, se marketingové materiály většinou nezmiňují.

   Ideální léčba, která by měla být jednoduchá, bezpečná, neinvazívní, dobře účinná u každého a přinášející trvalé řešení problému bez vedlejších účinků, bohužel nynínení k dispozici. Nejvíce se jí lze přiblížit v individuálním léčebném postupu přizpůsobenému konkrétnímu pacientovi a jeho partnerce.

   Nyní dostupné léky "na potíže s erekcí" mají časově omezený efekt, jako každá symptomatická terapie. Nezbavují nutnosti diagnostikovat příčinu potíží a pacientakauzálně léčit, je-li to možné. Většinou to možné je.

   Sexuální život vždy byl, je a doufejme i bude součástí lidské kultury. Kultivacesexuálního života představuje velmi důležitý kontrakonsumpční faktor. Vyžaduje ale čas, námahu a "citovou investici" terapeuta a pacienta. Spolknout tabletku je jednodušší, výsledek ale nemusí vždy odpovídat očekávání.

   Erektilní dysfunkce nebo mužská sexuální dysfunkce? 
   Pro označení mužských sexuálních potíží se užívá řada pojmů. Některé jsou nepřesné, často se navzájem pletou a zaměňují. Impotence je termín historický, který shrnuje řadu problémů. Historickému dělení impotentia coeundi, impotentia generandi, impotentia satisfactionis odpovídají přibližně dnes užívané termínyerektilní dysfunkce, infertilita a orgastická dysfunkce. Z tohoto pohledu je problém nahlížen spíše z perspektivy muže, ale vždy jde o problém párový, partnerský. I tato označení vychází z příznaků (symptomů), které jsou hodnoceny ze subjektivního pohledu.

   Termín "impotence" byl nyní poněkud rehabilitován, je i v názvu Evropské společnosti pro výzkum impotence ("European Society for Impotence Research "). Týká se obou pohlaví, nejen mužů, ale i žen, a vyjadřuje tak schopnost ("potentia") uspokojivého sexuálního života, která není založena jen na dosažení tvrdosti penisu. Rigidity penisu dnes dosáhnout lze, postupy plastické a estetické chirurgie lze ostatně vytvořit i nový penis. Rigidita penisu se však nerovná kvalitě sexuálního života.

   Správně a raději bychom měli mluvit o sexuální dysfunkci. Další medicínské označení by již nemělo být symptomatické, ale mělo by se řídit objektivně diagnostikovanou příčinou (kauzalitou) potíží, stejně tak jako terapie. 
   Podle pohlaví dnes dělíme sexuální dysfunkci na mužskou (male sexual dysfunction = MSD) a ženskou (female sexual dysfunction = FSD). Časté je soustředění na mužskou sexuální dysfunkci jen ve vztahu k erektilním potížím. Nutno však připomenout existenci dysfunkce ejakulatorní, orgastické a snížení sexuálního zájmu, které jdou velmi často ruku v ruce s erektilními, partnerskými a emocionálními problémy.

   Erektilní dysfunkce je definována jako dočasná či trvalá neschopnost dosáhnout a udržet erekci penisu dostačující k provedení uspokojivého sexuálního styku.