Erektilní dysfunkce: etiologie, patogeneze, klinická a laboratorní diagnostika. (2. část)

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.                              

 

 Mezinárodní dotazník erektilní funkce

(IIEF - International Index of Erectile Function)

    

Následující otázky  se Vás budou  ptát na vliv  Vašich potíží s erekcí  na  Váš  sexuální  život,  a  to během posledních čtyř týdnů.  Prosíme o  tak upřímné  a jasné  odpovědi, jak je jen možné. Odpověď  na  každou  otázku zaškrtněte prosím jen v jednom  okénku (řádce).  Pokud si nebudete jisti, jak odpovědět, odpovězte prosím nejlépe, jak umíte.

 

    Při odpovídání na otázky používáme následující definice:

    Sexuální styk:  je definován jako zavedení penisu do pochvy partnerky.

    Sexuální aktivita:    zahrnuje sexuální styk, mazlení, předehru a masturbaci.

    Ejakulace: je  definována  jako  výstřik  semene  z  penisu (nebo takový pocit).

    Sexuální  stimulace:  zahrnuje situace jako je milostná hra s partnerem, prohlížení erotických obrázků apod.

 

          Zaškrtávejte prosím jen jedno okénko (řádku).

 

    1.  Během  posledních  4  týdnů:  jak  často jste byl schopen dosáhnout erekce při sexuální  aktitivě ?

    0 - Nebyla sexuální aktivita

    5 - Vždy nebo téměř vždy

    4 - Většinou (mnohem více než v polovině pokusů)

    3 - Někdy (asi v polovině pokusů)

    2 - Málokdy (mnohem méně než v polovině pokusů)

    1 - Téměř vůbec, nebo nikdy.

 

    2.  Během posledních  4 týdnů: když  jste měl  erekci  při sexuální  stimulaci,  jak  často   byla  dostatečně  tvrdá  k  zavedení penisu do pochvy ?

    0 - Nebyla sexuální stimulace

    5 - Vždy nebo téměř vždy

    4 - Většinou (mnohem častěji než v polovině případů)

    3 - Někdy (asi v polovině případů)

    2 - Málokdy (mnohem méně než v polovině případů)

    1- Téměř vůbec, nebo nikdy

 

    Následující  tři otázky  se  Vás  budou  ptát  na  erekce  při   sexuálním styku.

 

    3. Během posledních 4 týdnů:  když jste se pokusil o sexuální styk, jak často jste byl schopen zavést penis do pochvy ?

    0 - Nepokoušel jsem se o styk

    5 - Vždy nebo téměř vždy

    4 - Většinou (mnohem častěi než v polovině pokusů)

    3 - Někdy (asi v polovině pokusů)

    2 - Málokdy (mnohem méně než v polovině pokusů)

    1 - Téměř vůbec, nebo nikdy

 

    4. Během posledních 4 týdnů: jak často se Vám podařilo udržet erekci po zavedení penisu do pochvy ?

    0 - Nepokoušel jsem se o styk

    5 - Vždy nebo téměř vždy

    4 - Většinou (mnohem častěji než v polovině případů)

    3 - Někdy (asi v polovině případů)

    2 - Málokdy (mnohem méně než v polovině případů)

    1 - Téměř vůbec nebo nikdy

 

    5. Během posledních 4 týdnů:  jak obtížné bylo udržení erekce k dokončení sexuálního styku ?

    0 - Nepokoušel jsem se o styk

    1 - Neobyčejně obtížné

    2 - Velmi obtížné

    3 - Obtížné

    4 - S malými potížemi

    5 - Bez potíží

 

    6.  Během posledních  4 týdnů:  jak často  jste se pokoušel o sexuální styk ?

    0 - Nepokoušel jsem se

    1 - 1-2 pokusy

    2 - 3-4 pokusy

    3 - 5-6 pokusů

    4 - 7-10 pokusů

    5 - více než 11 pokusů

 

    7. Během posledních 4 týdnů: když jste se pokusil o styk, jak často byl pro Vás styk uspokojivý ?

    0 - Nepokoušel jsem se o styk

    5 - Vždy nebo téměř vždy

    4 - Většinou (mnohem více než v polovině případů)

    3 - Někdy (asi v polovině případů)

    2 - Málokdy (nohem méně než v polovině případů)

    1 - Téměř vůbec nebo nikdy

 

    8. Během posledních 4 týdnů:  jak mnoho se Vám líbil sexuální styk ?

    0 - Nebyl styk

    5 - Neobyčejně mnoho

    4 - Velmi mnoho

    3 - Líbil se mi

    2 - Nemnoho

    1 - Vůbec ne

 

    9. Během  posledních 4 týdnů: jak často  jste měl ejakulaci při sexuální stimulaci nebo pohlavním styku ?

    0 - Nebyla stimulace ani styk

    5 - Vždy nebo téměř vždy

    4 - Většinou (mnohem více než v polovině případů)

    3 - Někdy (asi v polovině případů)

    2 - Málokdy (mnohem méně než v polovině případů)

    1 - Téměř vůbec nebo nikdy

 

    10.  Během  posledních  4  týdnů:  jak  často  jste měl pocit orgasmu (s ejakulací nebo bez ní) při sexuální stimulaci nebo při styku ?

    0 - Nebyla sexuální stimulace ani styk

    5 - Vždy nebo téměř vždy

    4 - Většinou (mnohem častěji než v polovině případů)

    3 - Někdy (asi v polovině případů)

    2 - Málokdy (mnohem méně než v polovině případů)

    1 - Téměř vůbec nebo nikdy

 

Následující  dvě  otázky  se  Vás  budou  ptát na vaši sexuální  touhu.   Sexuální   touhu   definujeme   jako   pocit,  který   představuje touhu po sexuální aktivitě (masturbaci, pohlavním styku), myšlenky  na sex, nebo pocit  zklamání při nedostatku sexu.

 

    11.  Během  posledních  4  týdnů:  jak často jste měl pocit sexuální touhy ?

    5 - Stále nebo téměř stále

    4 - Většinou (více než polovinu doby)

    3 - Někdy (asi polovinu doby)

    2 - Málokdy (mnohem méně než polovinu doby)

    1 - Téměř vůbec nebo nikdy

 

    12.  Během posledních  4 týdnů:  jak byste  hodnotil sílu své sexuální touhy ?

    5 - Velmi velká

    4 - Velká

    3 - Střední

    2 – Malá

    1 - Velmi malá nebo žádná

 

    13. Během posledních 4 týdnů:  jak jste byl spokojený se svým celkovým sexuálním životem ?

    5 - Velmi spokojený

    4 - Středně spokojený

    3 - V rovnováze spokojenost / nespokojenost

    2 - Mírně nespokojený

    1 - Velmi nespokojený

 

    14. Během posledních 4 týdnů: jak jste byl spokojený se svým sexuálním vztahem k partnerce ?

    5 - Velmi spokojený

    4 - Středně spokojený

    3 - V rovnováze spokojený / nespokojený

    2 - Mírně nespokojený

    1 - Velmi nespokojený

 

    15. Během posledních 4  týdnů: jak hodnotíte svoji sebedůvěru v dosažení a udržení erekce ?

    5 - Velmi dobrá

    4 - Dobrá

    3 - Střední

    2 - Malá

    1 - Velmi malá

 

   Používá se také modifikace jen s 5 otázkami, tzv IIEF - 5.

 

Pro navázání kontaktu s pacientem je dle zkušeností autora nezastupitelný společný rozbor příznaků, který je možné během interview pacienta vhodně modifikovat podle potřeby. Při první návštěvě pacienta je vhodné mu poskytnou prostor, aby své potíže popsal vlastními slovy, ale poté je již vhodné anamnestická data strukturovat. Důležité údaje jsou zejména jak dlouho potíže trvají, zda jsou problémy hlavně s dosažením rigidity penisu nebo s udržením rigidity penisu dostačující k vaginální imisi. Zda dochází k ústupu rigidity před ejakulací,  zda dochází  k ejakulaci při neúplné rigiditě penisu.

Pokud potíže nejsou setrvalého charakteru, je třeba zaznamenat, u jaké poměrné části sexuálních styků se objevují ( méně než 25 %, 25 – 50 %, více než 50 % styků, více než 75 % styků, či pokusů o styk). Dotaz na vnímání sexuálních podnětů přinese užitečnou klinickou informaci o pravděpodobném deficitu androgenů. Pokles senzitivity k vizuálním sexuálním podnětům (nestačí k iniciaci erekce, snížení vnímavosti oproti minulosti) a pokles senzitivity k taktilním podnětům genitálním i extragenitálním (k navození erekce je nutná intenzivnější a delší taktilní stimulace) jsou častým klinickým signálem nedostatku androgennů v sexuálních centrech CNS. Možnost porovnání erektivity při autostimulaci (onanie, sexuální aktivita bez partnerky, automonoerotismus) s erektivitou při partnerské stimulaci vypovídá o situačním stresu  pacienta při partnerkém styku (při onanii lepší navození a udržení erekce). Frekvence sexuální aktivity s ejakulací a ejakulace při autostimulaci udávají souborně četnost ejakulací, která s věkem klesá a může souviset s dysfunkčními stavy prostaty a hyperplazií prostaty.

U ejakulace jsou užitečné údaje o  pulzacích (zachovány / oslabeny, nepříjemné, křečovitě spastické po delší ejakulační pauze), o proudu, množství a hustotě ejakulátu a změnách těchto veličin během období potíží.  Orgasmus hodnotíme z pohledu intenzity pocitu vyvrcholení a srovnání pocitu vyvrcholení v čase a z pohledu synchronizace s uspokojením partnerky.

Vztah k produkci androgenů má také libido, chuť ke styku, tj. vnitřní potřeba sexuální aktivity, kterou si pacient uvědomuje zejména při delší době bez sexuálního styku. Snížení chuti ke styku může být primární (nepociťuje potřebu sexuální aktivity) nebo sekundární pro opakované nezdary (člověk nemá chuť do aktivit s opakovaně neúspěšným výsledkem).

Ranní erekce, jejich zachování, četnost a rigidita přináší informaci o funkčnosti nervového a tepenného systému penisu.

Circulus vitiosus  selhání – obava ze selhání – další selhání bývá více vyjádřen u mužů v kratším partnerském vztahu, stresovaných v důsledku sexuálních nezdarů, ale i v důsledku stresujícího způsobu života (profesionálního i partnerského, paralelní vztahy).

Partnerské vztahy jsou velmi důležitou základnou sexuálních funkcí,  pocit opory/ stresu v reakci  partnerky na potíže může výrazně zlepšit/zhoršit  startovací pozici pro terapii ED.

Orientační informaci poskytne údaj o délce trvání vztahu, věku partnerky v relaci k věku muže, sexuální aktivita v předchozích partnerských vztazích, případný psychický stres spojený s předchozími rozchody, rozvody.  

Při ED je u některých párů dosaženo uspokojení nekoitální cestou. Tento způsob uspokojení může být vnímán jako plnohodnotný, jako neplnohodnotný nebo s negativním pocitem jako náhrada za nezdar při koitální aktivitě.

V současné době jsou relativně časté paralelní vztahy s extramatrimoniální sexuální aktivitou (EMSA), které jsou někdy hlavní motivací k návštěvě pacienta u lékaře. Není úlohou lékaře vstupovat do těchto vztahů.  Je však vhodné pacientovi zdůraznit, že stresující paralelní vztahy  zejména u mužů v druhé polovině života, s vyšším tlakem a vyššími hladinami cholesterolu a lipidů jsou rizikové z hlediska koronárního onemocnění, morbidity a mortality mužů, která významně vzrůstá po 50. roce života. Partnerské vztahy mají být budovány tak, aby poskytovaly pocit partnerské harmonie a útočiště při nepříznivých životních situacích, včetně zdravotních. U pacientů s partnerskými problémy je vhodné zmínit, že budování partnerských vztahů vyžaduje čas, trpělivost, klid a určitou energii.

Obecná zdravotní anamnéza.

U všech pacientů je nutno zjistit základní údaje o celkovém zdravotním stavu. Závažnější celková onemocnění, onemocnění srdce, plic, jater a ledvin mohou ovlivnit volbu medikace a její efekt, stejně tak dlouhodobé pravidelné užívání léků a případná alergie na léky.

Operace a úrazy se vztahem k funkcím sexuálních orgánů, kouření cigaret (počet/den, celková délka návyku), konzumace alkoholu a u mladších mužů abusus tetrahydrocannabinolu (marihuana) jsou další důležité body. Již od začátku 4. dekády je třeba znát hladiny cholesterolu, lipidů, glykémie v séru nalačno, v souvislosti se změnami hmotnosti a symptomatologií cévních onemocnění (tepenný a žilní systém, důležitá souvislost s rodinnou anamnézou). Další důležité informace: močení (proud, frekvence, dysurie, nykturie u starších mužů), výskyt močových infekcí, výtoku z uretry v anamnéze. Anamnéza onemocnění varlat – zánětu, úrazu s hematomem skróta, bolestivost varlat spontánní, při sexuální aktivitě, při celkových infekčních onemocněních (parotitis), anamnéza descensu varlat. Anamnéza fertility, počet a věk dětí, reprodukční perspektiva (zda potenciálně či reálně plánuje potomstvo). 

Rodinná anamnéza je často pomíjena, a často se při ní zjistí velmi cenné informace: výskyt onemocnění srdce a cév, infarkty myokardu, cévní mozkové příhody, hypertenze, diabetes mellitus, nádorová onemocnění (Ca prostaty u nejbližších mužských příbuzných), výskyt varixů, hemorrhoidů, infertility. Důležité jsou zejména informace o rodičích a sourozencích pacienta.

 

Klinické vyšetření

Vyšetření začínáme zjištěním údajů o výšce a hmotnosti pacienta, údaj o výšce bývá spolehlivý anamnesticky, váhu je lépe zjistit v ordinaci. Habitus pacienta je nejlépe hodnotit u svlečeného pacienta, v klidném a teplém prostředí. Klasické typy: pyknicky, atletický, asthenický jsou prakticky nejužitečnější, všímáme si distribuce a stupně vývoje svalové hmoty, ochlupení a distribuce tukové tkáně v místech typické predilekce u starších mužů  (obezita typu jablka) při zmnožené viscerální tukové tkáni, distribuce tuku v oblasti typických pro ženské pohlaví svědčí pro hormonální dysbalanci (obezita typu hrušky). Podobně hranice vlasová, růst vousů, ochlupení hrudi a pubické ochlupení ukazují na androgenizaci kožních adnex. Při vyšetření hodnotíme palpačně štítnou žlázu, poslechem dýchání (bronchitické fenomény u kuřáků) a akci srdeční (akcentace 2. ozvy nad aortou při hypertenzi, pravidelnost akce srdeční). Zvláštní pozornost věnujeme prsům, jejich symetrii, přítomnosti zmnožené tukové či žlazové tkáně, vyklenutí mammil, citlivosti prsů, výskytu případných rezistencí či sekrece z bradavek.  V oblasti pupku věnujeme pozornost šíři anulus umbilicalis, při rozšíření vyklenování při kašli. Oblast břicha a genitálu hodnotíme nejprve vleže, palpací vyšetřujeme citlivost stěny břišní, podbřišků, nepřítomnost rezistencí. Zvláštní pozornost věnujeme tříselným kanálům, kde vyšetření navazuje na palpaci semenných provazců. Rozšíření a uvolnění zevních tříselných kruhů spolu s uvolněním pupečního anulu a jejich vyklenování při kašli mohou být známkou snížené pevnosti pojivových tkání při kolagenní a elastinové deficienci. Penis vyšetřujeme vleže, pečlivou palpací vyšetříme svalovou tkáň topořivých těles, kde zejména u starších mužů mohou být hmatná ložiska plastické indurace, která se neprojevují bolestí ani zakřivením. Palpačně vyšetříme průběh uretry, po přetažení předkožky zaznamenáme její šíři, délku frenula a přítomnost zánětlivých či jizevnatých potraumatických změn v oblasti jeho úponu na glans. Meatus urethrae externus má být lokalizován v ose penisu, bez výtoku, bez zarudnutí sliznice glandu v okolí. Sulkus za koronou glandu má být udržován v čistotě (je nutno o tom poučit někdy i akademicky vzdělané muže). Případné drobné výrůstky v oblasti corona glandis mohou být typická „corona divina“ jejichž název je odvozen z antických zobrazení Dia,  nutno je diferencovat od kondylomat, která však nebývají symetricky po celém obvodě korony, jsou obvykle větších rozměrů a vykazují známky sekrece a deskvamace.  Ztluštění okraje předkožky s bělavým zabarvením, tuhostí a výskytem rhagád je velmi časté u diabetiků a je indikací k vyšetření glykémie nalačno. Deskvamace a sekrece z léze na glandu jsou indikací k provedení bakteriologického vyšetření stěru a při suspekci z karcinomu k histologickému vyšetření léze.

Varlata vyšetřujeme vždy v teplém prostředí, nikdy studenýma rukama a velmi šetrnou palpací. Pokud má examinátor studené ruce, má si je ohřát v teplé vodě umyvadla. Vleže si všímáme polohy varlat, hladkosti tunica albuginea testis, nepřítomnosti nerovností a uzlovitých rezistencí. Velmi mírným tlakem hodnotíme tonus (turgor tkáně) varlete a porovnáváme s varletem druhostranným. Orientačně hodnotíme objem tkáně, který srovnáváme s konstitucí pacienta (výška, váha). Opatrnou palpací adnex vyšetříme pečlivě uložení a stavbu nadvarlat a jejich přechod v chámovod, který je palpovatelný pod kůží jako typický „husí brk“ až k inguinálním oblastem (dle vrstvy tuku daného pacienta). Vleže hodnotíme stav žilní pleteně zvláště vpravo a vlevo, v klidu a při zatlačení do břicha jako na stolici. Multiplikace a dilatace při nádechu a zatlačení vleže jsou známkou poruchy funkce žilní pleteně varlete. Varlata hodnotíme palpačně také vestoje, po několika minutách klidné polohy pacienta v teplém prostředí, registrujeme změnu náplně žilních pletení v závislosti na vertikalizaci a na zvýšení nitrobřišního tlaku. Zaznamenáme zvýšenou citlivost varlat s případnou lateralizací a šetrnou palpací sledujeme funiculus spermaticus až k jeho vstupu do anulus inguinalis externus. Při zakašlání hodnotíme případné vyklenutí anulu a jeho šířku. Šetrné vyšetření šourku v teple  vestoje je velmi důležitou součástí vyšetření, při rychlé diagnostice vleže může zcela uniknout klinický obraz varikokély či tříselné kýly. Vestoje si všímáme žilního systému dolních končetin (zvýšená kresba, varixy) a stavu svalstva a trofiky kůže (ischemická choroba dolních končetin). Nezbytnou součástí vyšetření je per rectum, které je nejlépe provádět v poloze vleže na zádech s pokrčenými dolními končetinami. Na rukavici nanášíme dostatek gelu, při vyšetření šetrně zjišťujeme stav anu, před zavedením prstu se ptáme na bolestivé afekce konečníku (fissury, hemorrhoidy). Stav konečníku zaznamenáme, stejně jako tonus sfinkteru. Opatrnou palpací v ampule rekta vyloučíme přítomnost polypů či suspektních tumorozních útvarů (zejm. u mužů nad 50 let) a šetrným vyšetřením hodnotíme prostatu, její šíři, vyklenutí, symetrii, konzistenci a přítomnost ložiskových změn. Konzistenci prostaty je třeba dát do souvislostí s časovým odstupem od poslední ejakulace a s věkem pacienta. Součástí klinického vyšetření je změření krevního tlaku spolehlivým tonometrem, v klidném prostředí, spíše ke konci návštěvy po klinickém vyšetření, kdy je pacient méně nervózní a hodnoty TK jsou méně zkreslené.

 

Laboratorní vyšetření, ošetřování pacientů s deficiencí androgenů.

Laboratorní vyšetření pro ED souvisí s nejčastějšími příčinami – kardiovaskulárními onemocněními, deficiencí androgenů a onemocněním prostaty u mužů v druhé polovině života. K základním laboratorním vyšetřením, která mají  i celkový preventivní význam patří vyšetření hladiny cholesterolu, lipidémie a glykémie nalačno. U pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou kardiovaskulárních onemocnění u nejbližších příbuzných a u pacientů se zvýšenou hladinou cholesterolu v anamnéze je třeba vyšetřit lipidový profil (celkový cholesterol, LDL, HDL, triglyceridy). V případě pozitivního nálezu předáváme pacienta k řešení praktickému lékaři či internistovi spolu  se synchronní terapií ED. 

Laboratorní vyšetření  hladin androgenů jsou u mladších mužů indikována tehdy, když symptomatologie a klinický nález ukazují na možnou etiopatogenezi potíží v této oblasti. Rozsah vyšetření je dán možnostmi laboratoře, zde uvádím optimální schéma, vycházející z doporučení mezinárodních odborných společností. Diagnostika laboratorní navazuje na symptomatologii a na diagnostiku klinickou. Sledování pacienta během terapie má tytéž aspekty: symptomatologie (subjektivní stav pacienta), klinický nález a laboratorní nález. Tyto aspekty na sebe mají logicky navazovat.

 

Definice nedostatku androgenů u stárnoucích mužů

"Late - onset hypogonadismus" podle ISA (International Society of Andrology):

Jde o  klinický a biochemický syndrom, který se objevuje  častěji s  přibývajícím věkem, je  charakterizován specifickými symptomy  a deficitem  hladin  sérového  testosteronu.  Může   vést  k významnému  zhoršení  kvality  života  a  nepříznivě ovlivnit    funkce mnoha orgánových systémů.

Syndrom je charakterizován primárně:

    - časně  rozpoznatelným úbytkem  sexuální touhy (libido) a snížením kvality erekcí, 

       zejména nočních.

    - změnami nálady ("mood")s konkomitantním   poklesem intelektuální  aktivity,  

      kognitivních  funkcí, snížením schopnosti orientace v prostoru, únavností, špatnou  

      náladou a podrážděností (iritabilitou).

    - poruchami spánku.

    - poklesem  hmotnosti aktivní tělesné tkáně se zmenšením objemu příčně pruhovaného 

      svalstva a síly svalové.

    - zvýšením objemu viscerálního tuku.

    - zmenšením tělesného ochlupení a změnami kožními.

    - snížením  minerální denzity kostí, vedoucí  k osteopenii a osteoporóze. 

      Následky mohou být zlomeniny při malé zátěži.

 

Diagnostika nedostatku androgenů u mužů:

A) identifikace odpovídajích symptomů:

  Subjektivní potíže andrologických, urologických a sexuologických  pacientů  jsou  často  zaměřené  na poruchy sexuálních  funkcí,  ostatní  problémy se mohou „ukrývat“ v  pozadí.      U lékařů jiných oborů se nedostatek androgenů může skrývat pod  specifickou oborovou  symptomatologií, nebo v podobě polymorfních potíží. 

Proto je zde snaha vytvořit screeningové dotazníky, zaměřené na symptomatologii    deficience testosteronu.  Jsou zaměřené  na subjektivní pocity, potíže pacienta. 

Dobrým dotazníkem je tzv. AMS dotazník, který zde uvádíme.

 

      Dotazníky nenahrazují anamnézu, či dokonce laboratorní diagnostiku !

 

AMS dotazník

 

Které z následujících příznaků na sobě v současné době pozorujete?

Doplňte prosím příznaky: vůbec - málo - občas - často - velmi často

1. Ztrácíte pocit celkové pohody (celkový zdravotní stav, subjektivní pocity)

2. Bolesti kloubů a svalů (bederní páteř, klouby, bolest kyčlí, celková bolest zad)

3. Silné pocení (náhlé neočekávané stavy, návaly horka bez závislosti na stresu)

4. Problémy se spaním (problém s usínáním, probouzení během noci, časné probuzení s pocitem únavy, špatná kvalita spánku, nespavost)

5. Zvýšená potřeba spánku, častý pocit únavy

6. Podrážděnost (agresivní pocity,drobnost dokáže rozzlobit, rozladěnost)

7. Nervozita (pocit napětí, neklid,nervozita)

8. Úzkost (pocity paniky)

9. Fyzická vyčerpanost/nedostatek sil (celkový pokles výkonnosti, snížení aktivity,ztráta zájmu o aktivní odpočinek,pocit menší výkonnosti, menší úspěšnosti, musíte se nutit do činnosti)

10. Snížení svalové síly (pocit slabosti)

11. Depresivní stavy (špatná nálada,pocit smutku,nutkání k pláči,ztráta elánu, náladovost, pocit zbytečnosti)

12. Pocit,že to nejlepší již máte za sebou

13. Pocit vyhoření, pocit že jste na dně

14. Zmenšení růstu ochlupení

15. Snížení schopnosti/frekvence sexuálního styku

16. Snížení počtu ranních erekcí

17. Snížení sexuální potřeby/libida (snížené potěšení ze sexu, malá potřeba sexuálního styku)

Máte nějaké další problémy? Pokud ano, prosím, popište je:

 

Příkladem jednoduššího staršího dotazníku může být St. Louis University ADAM ("Androgen Decline in the Aging Male") Questionnaire:

 

    1) pociťujete pokles libida (sexuálního náboje, jiskry) ?

    2) máte pocit nedostatku energie ?

    3) pociťujete pokles síly a vytrvalosti ?

    4) zmenšila se Vaše tělesná výška ?  (komprese obratlů při osteoporóze)

    5) zaznamenal jste zmenšení "radosti ze života" ?

    6) jste častěji smutný nebo mrzutý ?

    7) jsou Vaše erekce slabší a kratší než dříve ?

    8) zaznamenal jste pokles  svých pohybových schopností (např. při sportu) ?

    9) usínáte po obědě ?

    10) zhoršila se Vaše pracovní výkonnost v zaměstnání ?

 

    Jako pozitivní je hodnocena odpověď "ANO" na otázku 1 nebo 7

    a/nebo odpověď "ANO" na jiné tři otázky.

 

B) klinické vyšetření:

     celkové vyšetření, vyšetření genitálu  - testes, penis, prostata  per rectum, palpační 

     vyšetření prsů muže.

 

C) diferenciální diagnostika se týká onemocnění s podobnou symptomatologií:       

   deprese, anémie, hypothyreoidizmus.

   Nezapomínat na  možnost multimorbidity, nežádoucí účinky  mnohočetné farmakoterapie,   

   iatrogenní problémy !

 

D) laboratorní hormonální vyšetření:

Moderní laboratorní markery k určení nedostatku testosteronu v závislosti na věku

V našich laboratořích je nejčastěji  hladina testosteronu stanovena jako celkový       

testosteron (total testosterone = tT).

      Testosteron se v organizmu vyskytuje ve třech formách:

    1) jako volný testosteron (free testosterone = fT)  =     2 - 3 %,

    2) testosteron vázaný slabou vazbou na albumin  = 68 %,

    3) testosteron vázaný  silnou vazbou na  globulin (sex hormonebinding globuline = SHBG)                        

                                                                                       = 30 %.

 

Volný testosteron a na albumin vázaný testosteron dohromady tvoří biologicky dostupný testosteron (bT). Ten má představovat dle různých autorů 56 – 71 % testosteronu.

Podle hladiny celkového testosteronu a SHBG může biologicky dostupný  testosteron  reprezentovat  10 až  90 %  hladiny  celkového testosteronu. Abnormálně nízké hodnoty bT mohou být přítomny i při hladině tT, která je  v laboratorní normě. Stanovení hladiny SHBG je esenciální pro stanovení těchto diskrepancí mezi hladinami tT a bT.

Pro výpočet hladiny biologicky dostupného testosteronu ze stanovení hladin albuminu, SHBG a celkového testosteronu je užitečný kalkulátor, který je dostupný na webových stránkách International Society for the Study of Aging Male.

Androgenní deficit je v souvislosti s touto kalkulací stanoven takto:

- t T méně než 11 nmol/ml

- f T méně než 0,225 nmol/ml

- b T méně než 5,3 nmol/ml  (Vermeulen 2005)

 

S  věkem dochází k poklesu sekrece testosteronu a změnám v poměru mezi jednotlivými typy testosteronu:

- tT:   pokles s věkem relativně malý

- fT:   signifikantní pokles s věkem  (až o 40%)

- bT:   signifikantní pokles s věkem  (až o 50%)

- SHBG: signifikantní vzestup s věkem (až o 40%)

 

Pokles  hladiny bT  se děje  tempem přibližně  1 %  za rok. Začátek  tohoto poklesu  je individuální,  záleží na celkovém stavu pacienta.  Vrcholu androgenní aktivity  dosahuje mužský organizmus kolem 30. roku života, od té doby lze pozorovat pokles. Akcelerace nastává v 5. dekádě života muže.

Hladina bT je závislá hlavně na SHBG, nikoli na hladině fT.  S věkem  nastupující zvyšování  hladin  SHBG  snižuje jen  mírně  hladinu  fT, ale  signifikantně  snižuje  hladinu bT.  Pokles  hladiny  bT  koreluje významně s výskytem fyzických  a mentálních potíží starších mužů.  Suplementace testosteronu současně  redukuje  hladinu  SHBG.

 

Součástí podrobnějšího vyšetření  je stanovení zpětné vazby  hormonů hypotalamo-hypofyzárně-gonadální  osy, antiandrogenně   působících   hormonů  (prolaktin,   estrogeny,   kortizol,  progesteron)   dehydroepiandrosteronu   a   jeho   aktivního  metabolitu   DHEA  sulfátu   ( =  marker  biologického  věku,  neuroendokrinní  působek ovlivňující  senzoritu CNS  a náladu  člověka). Důležitá je jejich vzájemná rovnováha.

 

ISA a  ISSAM (International Society for the Sudy of Aging Male) doporučují  při  laboratorní  diagnostice dodržovat určitá pravidla (2004, 2005):

- pro hodnocení hladiny tT odběr mezi 7. - 11. hodinou ranní. Nejšířeji akceptovaný a  nejspolehlivější parametr k zjištění  nedostatku  androgenů  (hypogonadizmu)  je  hodnocení hladiny  biologicky dostupného testosteronu, nebo alternativně hladiny  volného testosteronu a kalkulací indexu  volných androgenů z  hladiny celkového testosteronu a SHBG.

- nejsou  stanoveny  všeobecně  akceptované  limity pro dolní hranici  normy. Není  jisté, zda nejsou prahové hodnoty geograficky či etnicky  různorodé. Důležité je hodnocení nálezu a interpretace laboratorních výsledků vyšetřujícím lékařem v souvislotí se symptomatologií a klinickým obrazem.

Nicméně bylo  dosaženo všobecné shody o  tom, že hodnoty tT  nad 12 nmol/l  (400 ng/dl) nebo fT nad  250 pmol/l nevyžadují    substituci. Podobně bylo dosaženo  konsenzu o tom, že hodnoty  tT pod 8 mmol/l,  resp.  fT pod 200 pmol/l vyžadují substituci.

Vzhledem k  tomu, že symptomy  nedostatku testosteronu jsou  manifestní  při  hladinách  tT  8 - 12  nmol/l,  není důvod  u těchto pacientů nepřistoupit k léčbě, pokud ji žádají.

Stanovení  hladin testosteronu  ve slinách  se ukázalo jako spolehlivá náhrada  za stanovení hladin fT  v séru, ale nelze je  zatím doporučovat,  protože  nezbytné technologie ještě  nebyly standardizovány.  Pokud   hladiny  testosteronu   klesají  pod   dolní  limit  akceptovaných   notmálních  hodnot,  je  doporučováno  druhé stanovení hladiny testosteronu v krvi, spolu  se stanovením hladiny  luteotropního hormonu  (LH).

 

Příspěvek o současných možnostech terapie erektilní dysfunkce bude následovat v příštím čísle časopisu.

 

 Literatura

1. Schill, W.B., Comhaire, F.H., Hargreave,T.B.: Andrology for the Clinician. 

2. Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York, 2006.

3. Tanagho, E.A., Mc Aninch, J.W.: Smith´s General Urology. Mc Graw Hill, Singapore, 16th. ed. 2004.

4. Kubíček, V.: Mužská infertilita a erektilní dysfunkce. Galén, Praha 1996.