Zkušenosti s TESE, MESA

 K. Kočí, M. Tmková, I. Juliš, M. Mrázek, K. Jarolímková, A. Cardová, 

O. Teplá, J. Míka, L. Hybnerová, J. Jirmanová
andromeda/lscare/BioLab, Praha

   MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) a TESE (TEsticular Sperm Extraction) v kombinaci s ICSI (IntraCytoplasmic Sperm lnjection) jsou uznávané metody léčby azoospermických mužů. Predikce pravděpodobnosti úspěšného získání spermií těmito postupy může předejít zbytečné ovariální stimulaci.
   Obstrukční azoospermie je způsobena kongenitální nebo získanou obstrukcí vývodných semenných cest. Při operační revizi obvykle nalézáme při pozánětlivé etiologii zvětšenou hlavu a tělo a prázdnou kaudu nadvarlete. Při vrozené obstrukci, nejčastěji v důsledku ageneze části či celého ductus deferens, je zvětšeno celé nadvarle. V pokročilých případech může být dilatace epididymálních tubulů enormní. U mužů trpících obstrukční azoospermií získáváme při MESA spermie prakticky vždy.
   Testikulámí nebo též non-obstrukční azoospermie je z hlediska léčby a prognózy závažnější afekce než obstrukční azoospermie. Je způsobena testikulárním selháním. V minulosti tato diagnóza znamenala definitivní verdikt - biologické otcovství je vyloučeno. Dnes však již víme, že ve více než 50% případů existují někde ve varleti aktivní ložiska spermatogeneze. Při operaci obvykle nalézáme normálně vyhlížející varle a prázdné nadvarle. V pokročilých případech je varle výrazně atrofické.
 Při hodnocení spermiogramu je třeba pamatovat na kryptozoospermii. V těchto případech se jedná o virtuální azoospermii - po centrifugaci vzorku se spermie získají.

   Dokážeme spolehlivě předpovědět, zda při TESE nalezneme spermie? 
   Testikulární objem není spolehlivým prediktorem přítomnosti spermií. Hladina FSH rovněž nikoli. Neexistuje žádná korelace mezi sérovou hladinou FSH a přítomností spermií při TESE. V našem souboru pacientů byli muži s normální hladinou FSH a s negativním nálezem spermií při TESE a naopak muži s výrazně zvýšenými hodnotami FSH, u kterých jsme dosáhli úspěchu. Poučný je v tomto směru náš pacient s hodnotou FSH 41.4 IU/I, u něhož jsme nalezli 6 spermií/ZP a jehož partnerka po úspěšné ICSI porodila zdravá dvojčata.
   lnhibin B pod 80 pg/l v kombinaci s FSH nad 10 IU/I má podle Jensena (1997) predikční schopnost 100%, bohužel však pouze u mužů s koncentrací spermií nižší než 20 mil./ml, nikoli u azoospermiků. Tato kombinace měření inhibinu B a FSH má jako index stavu spermatogeneze podle jiné studie (von Eckardstein, 1999) senzitivitu 75% a specifitu 73%, což je však pro rozhodování o dalším postupu příliš málo. Nedetekovatelný AMH (anti-Miillerian hormon) svědčí pro absenci spermií, detekovatelný koresponduje se zachovanou spermatogenezí (Fenichel, 1999). Počty pacientů v této studii však byly příliš nízké. Delece postihující oblast AZFb (Azoospermia Factor) dlouhého raménka Y chromozomu svědčí pro negativní výsledek TESE (Brandell, 1998), 
rovněž zde však jsou počty sledovaných pacientů nedostatečné. 
   Někteří autoři se proto zaměřili na zvýšení výtěžnosti při zpracování získaného materiálu. V r. 1997 publikoval Ron-El metodu nazvanou "Extended sperm preparation", spočívající v pečlivém mikroskopickém prohledávání mnoha kapiček sedimentu ejakulátu. V r. 1998 doporučil Ostad tzv. "Optimized tissue dispersion" - prostříknutí suspenze testikulární tkáně angiokatétrem 24G. V říjnu 1998 prezentoval Schlegel na kongresu IFFS-ASRM v San Francisku metodu mikrodisekce, kterou následně publikoval v lednu 1999. Jde o identifikaci spermatogenně aktivních oblastí pod optickým zvětšením. Považuji tuto metodu za optimální cestu k maximální výtěžnosti TESE. 
   Proč? Příčina je stejná jako při perkutánní, tedy slepé aspiraci spermií z nadvarlete. U několika mých pacientů perzistoval pouze jediný průchodný epididymální tubulus. Jakýkoli pokus o slepou perkutánní punkci takového tubulu je zákonitě odsouzen k neúspěchu. Totéž platí o slepé testikulární biopsii. 
   Při TESE provádíme velkou radiální incizi v relativně avaskulární oblasti, případné krvácející cévy šetrně koagulujeme bipolární mikropinzetou. K identifikaci funkčních tubulů jsem dosud používal lupové brýle, nyní plánujeme k tomuto účelu pořídit operační mikroskop. 
   Ke zhodnocení úlohy biopsie u non-obstrukční azoospermie jsme provedli retrospektivní analýzu souboru 153 mužů operovaných s dg. azoospermia. Etiologie byla tato: obstrukční azoospermie 51 pacientů, non-obstrukční azoospermie 102 mužů.
   Histologická laboratoř provedla klasifikaci a kvantitativní vyšetření s použitím obrazové analýzy. Vždy bylo vyšetřeno nejméně 100 tubulů. Nálezy byly rozděleny do 5 kategorií podle modifikované Nelsonovy klasifikace. Ke zlepšení kvality histologického nálezu provádíme počítačovou analýzu obrazu s použitím programu Lucia M CZ. První krok je digitalizace obrazu, další je stanovení morfometrických a denzitometrických parametrů, třetí krok je multiparametrická diskriminační analýza.
   Diagnostická kritéria byla tato: 
- Hypospermatogeneze 1.st.- minimálně 20 elongovaných spermatid/tubulus, 
- hypospermatogeneze 2.st.- minimálně 1 elongovaná spermatida/tubulus, 
- hypospermatogeneze 3.st.- minimálně 1 spermatogonie/vzorek,
- Sertoli cell only (SCO) sy - kompletní absence germinálního epitelu ve 100 tubulech 
- zástava zrání - germinální epitel vykazuje do stádia zástavy pouze minimální redukci.

   V literatuře můžeme nalézt celou řadu publikací, v nichž autoři sdělují, že nalezli spermie ve značném procentu případů SCO sy. V jednom z těchto článků byly spermie nalezeny dokonce u 50% mužů se SCO sy (Mulhall, 1997). Podle našeho názoru jde v těchto případech o chybnou diagnózu. Pokud by se skutečně jednalo o SCO sy, nebylo by možno získat žádné spermie. 
   Závěry:
   Nejpřesnějším prediktorem výsledku TESE zdá se být histologické vyšetření. Vždy je však nutno vyšetřit nejméně 100 tubulů. Tento počet již postačuje k odkrytí i malého ložiska spermatogeneze. U žádného pacienta se skutečným SCO syndromem nebyly při TESE nalezeny žádné spermie. Nález pouze spermatogonií nevylučuje úspěšné získání spermií při TESE. Histologický nález elongovaných spermatid indikuje úspěšné získání spermií při TESE u nejméně 84% pacientů. 
   Položme si znovu otázku: Dokážeme spolehlivě předpovědět, zda při TESE nalezneme spermie? Odpověď zní - Nikoli, dosud to ve 100% případů předpovědět nedovedeme. 
   Vzhledem k těmto závěrům jsme v říjnu 1998 změnili naši strategii. Provádíme nyní současně odběr materiálu na histologické vyšetření a na kryokonzervaci pro následnou TESE před zahájením ovariální stimulace. Prokázali jsme (a další autoři též), že neexistuje žádný signifikantní rozdíl při použití čerstvých a zmrazených spermií při lCSI. Naše výsledky byly prezentovány na 11. Světovém kongresu o In vitro fertilizaci a humánní reprodukční genetice v Sydney v květnu 1999. 
   Při TESE tudíž rozdělujeme získanou tkáň na tři části: jedna slouží ke zhotovení nativního preparátu, druhou odesíláme na histologické vyšetření a největší část zmrazujeme. Ovariální stimulaci zahajujeme teprve podle výsledku peroperačního nálezu nebo histologického vyšetření. 
   Stanovení příčiny azoospermie, posouzení stavu spermatogeneze a léčba jsou takto optimalizovány provedením jediné operace. V budoucnu by bylo vhodné vyhýbat se nevhodným operačním výkonům na skrotu, zejména "diagnostické biopsii". Tento výkon je ze současného pohledu nejen zbytečný, ale navíc významně zhoršuje šanci pacienta na úspěšnou mikrochirurgickou operaci.
   Výše popsaný postup funguje současně jako pozitivní zpětná vazba, kterou jsme již opakovaně ocenili v některých našich případech: při TESE jsme nenalezli spermie, avšak dostali jsme pozitivní nález histologického vyšetření, proto jsme znovu zpracovali kryokonzervovaný materiál a nakonec jsme získali spermie pro úspěšnou lCSI.

Literatura u autora.

MUDr. Karel Kočl CSc. 
andromeda^® 
Národní 9 
110 00 Praha 1