Ženská sexuální dysfunkce

 MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.

Urologická klinika VFN a 1.LF UK v Praze 
Centrum andrologické péče v Českých Budějovicích

   ÚVOD: 
   Studie amerických andrologů Goldsteina, Sirokeho, Krane, francouzského androloga Lavoisiera a holandské psycholožky Laanové přinesly diagnostický základ ženské andrologie. Bylo prokázáno, že na pocit uspokojení a správné sexuální funkce u ženy má velký vliv prokrvení pohlavních orgánů, zejména klitorisu a dolní třetiny pochvy, která vytváří orgastickou manžetu. S prokrvením souvisí i dostatečná tvorba tekutiny v Bartholiniho žlazách a drobných žlazkách kolem vchodu do pochvy, které zvlhčením sliznic zajišťují nejen nebolestivou penetraci (vniknutí), ale i přenos hmatových vjemů z této velmi citlivé oblasti. Nervová vlákna přenášejí tyto vjemy do mozkového centra, kde se setkávají vjemy zrakové, hmatové, sluchové, čichové a emocionální s působením hormonů. Všechny tyto vjemy na sebe navzájem působí, a teprve jejich souhra je základem optimální odpovědi organické a psychické. Sexualita je u ženy subjektivně vnímána daleko emocionálněji, než u muže. Dobré organické funkce vytvářejí její nezbytný předpoklad.

   Na mnoho žen působí dnes negativně faktory prostředí: kouření, nevhodné stravovací návyky, stres a příliš intenzivní pracovní zátěž. Řada žen má změněnu hormonální rovnováhu v důsledku léčby svého onemocnění či užívání hormonálních preparátů včetně antikoncepce.

   U každé ženy je tedy nutný zcela individuální diagnostický a léčebný přístup - tzv. "personal tailoring", tj. "ušití" vyváženého diagnostického a léčebného postupu na míru pacientce. Postup by měl být cílený, na podkladech získaných pomocí" evidence based medicine ". Více než jinde se zde uplatňuje schopnost vcítění se a respektování osobnosti pacientky a jejího partnera včetně jejich kulturních a psychosociálních vazeb.

   Moderní diagnostické metody vychází z podrobného rozboru potíží pacientky, šetrného vyšetření jejích anatomických poměrů, funkčních a hormonálních vyšetření. Funkční vyšetření umožňuje zjistit změny prokrvení pohlavních orgánů vyvolané standardizovanými podněty, včetně vyšetření farmakodynamického, které může již být úvodem do terapie. Veškerá základní vyšetření by měla být nebolestivá. Základní podmínkou je předchozí podrobné vysvětlení pacientce, co a za jakým účelem vyšetřujeme. 
   Očekávání pacientky a její přání patří mezi východiska terapie, která jsou nejméně stejně důležitá jako objektivní nálezy. Podmiňují dobrý efekt léčby, a proto diskuse s pacientkou o možných a optimálních léčebných postupech patří k základům úspěšné terapie. 
   Lékař i pacientka musí počítat s časovou náročností vyšetření i léčby. Tato časová investice se však vyplatí a vrátí se v dobrých výsledcích léčby.

    Do současné doby nebyly k dispozici účinné léky, které by byly specificky určené k léčbě ženských sexuálních potíží. Jak se vyvíjel zájem o mužské potíže s erekcí, obracela se čím dále tím více pozornost médií, lékařů i pacientek k léčení sexuálních problémů u žen. Velmi pozitivní úlohu zde sehrál nový lék určený k léčení poruch mužské erekce - VIAGRA TM (sildenafil). Ženy, zaplavované informacemi o mužských problémech upozorniily, že jejich problémy nejsou menší a méně významné, než problémy mužské. Riziko, že ošetření a léčba sexuálních dysfunkcí u žen bude povrchní, komerční, bez znalostí ženské sexuální fyziologie je podobné jako u problémů mužských.

   K důležitým poznatkům o sexuální dysfunkci u žen patří: 
* aktivní touha po sexu a pocit vzrušení s věkem klesají. Stárnoucí populace žen v rozvinutých zemích je stále početnější. Ženy se u nás dožívají v průměru o 7 let vyššího věku, než muži. Pravidelná sexuální aktivita staršího věku je spojena s nižším výskytem kardiovaskulárních a gastrointestinálních onemocnění. 
* ženy jsou ochotny daleko více se svěřit se svými potížemi než muži, častěji vyhledat léčbu, a lépe spolupracovat. 
* současná generace zralých žen očekává daleko více sexuálního uspokojení ze svého pohlavního života, než generace minulé. 
* až 50 % zralých žen udává problémy s pocitem vzrušení, uspokojení a lubrikací při styku (Laanová). 
* ženská sexuální dysfunkce je párový (partnerský) problém.

   Sexuální potíže u mužů a zejména u žen jsou dosud často prezentovány jako převážně psychické problémy. U mužů se během posledních deseti let prokázalo, že je tomu přesně naopak, většina (až 80 %) problémů je organického původu, často ale s psychickou "nadstavbou". 
   K diagnostice organických ženských potíží doposud chyběla možnost objektivní, nebolestivé, k ženám šetrné, přitom ale spolehlivé diagnostiky. V časná diagnostika a správná terapie gynekologických onemocnění jsou základním předpokladem terapie ženské sexuální dysfunkce. 
   Americké výzkumy (Goldstein) ukazují prevalenci ženské sexuální dysfunkce(FSD) v populačních studiích u žen ve věku 18 - 59 let od 22 do 43 %. Snížení sexuálního zájmu udává 33,4 % žen, anorgazmii 24,1 % žen. Bolestivost u více než 25% styků udává 13 % žen, potíže s dosažením orgazmu u většiny styků udává 13,3 % žen. Anxietu při sexuální aktivitě udává 38 % žen. 
   Z diagnostického hlediska je důležité vyšetření anatomie ženského genitálu - klitoris, periuretrálních žláz, uretry, G-spotu, cervixu, uteru a ovarií. K hodnocení nálezu je nutná znalost anatomických poměrů, fyziologických vztahů, zkušenost a znalosti vyšetřujícího. 
   Klitoris je orgán značné velikosti (krus má délku 8 - 9 cm) a pro jeho správnou funkci je důležité zastoupení kavernózní hladké svaloviny (analogie penisu). Histologické studie prokázaly progresivní pokles procenta svaloviny s věkem (65 % svaloviny ve věku 1 roku, 37 % svaloviny ve věku 70 let Tarcan). I u žen byla popsána plastická indurace kavernózních těles klitoris (morbus Peyronie) s důsledkem sexuální dysfunkce. Aktivita svaloviny je vázána na řetězec neurotransmitérů. Hlavní roli hrají cAMP (cyklický adenozinmonofosfát) a cGMP (cyklický guanozinmonofosfát). Tyto molekuly se nazývají neurotransmitéry 2. řady (second messengers). Působí na kavernózní svalovinu intracelulárně, vedou k relaxaci kavernózní svaloviny a náplni kavernózního tělíska krví. K aktivaci cykláz (adenylátcykláza, guanylátcykláza), působících na intracelulární trifosfátové substráty (ATP, GTP) je nutný extracelulární impulz. U guanozinového řetězce je jím neurotransmitér 1. řady (first messenger) NO - nitric oxid. Ten je uvolňován z nervového zakončení jako tzv. NANC (nonadrenergní - noncholinergní transmitér), na podkladě sexuální stimulace vizuální, taktilní, auditivní a emocionální. Syntéza NO je řízena nitric oxid syntetázou. Aktivita tohoto enzymu je závislá na dostatečné hladině estrogenů (u ženy) či androgenů (u muže). Hladiny pohlavních hormonů v CNS ovlivňují výrazně percepci a zpracování senzorických a emocionálních sexuálních stimulů. Oba neurotransmitéry 2. řady jsou jsou rozkládány fosfodiesterázami. K aktivaci ATP systému (a produkci cAMP) je terapeuticky užíván prostaglandin E-1a vazoaktivní intestinální polypeptid. U systému GTP je možné využít aktivačního řetězce kavernózní svaloviny z druhého konce - zamezeni- degradace cGMP blokádou 5. izoenzymu fosfodiesterázy (PDE-5). Toho využívá v terapeutickém efektu sildenafil (Viagra TM).

 K morfologickému a funkčnímu vyšetření klitoris dal základ francouzský androlog Lavoisier. Dopplerovskou analýzu klitoridální arterie začal jako první provádět při současné standardní vibratorně-tlakové stimulaci (SVP) dolní třetiny pochvy speciální sondou o definovaných fyzikálních parametrech. Vyšetřováním zdravých dobrovolnic zjistil minimálně čtyřnásobné zvýšení arterial peak flow velocity a. clitoridis 

   Hemodynamika klitoridálních cév a kavernózní svaloviny může být při tomto typu stimulace ovlivněna zvýšeným adenergním tonem v důsledku nervozity pacientky. Proto lze k objektivnímu hodnocení perfúze využít farmakodynamického testu. Dopplerovské vyšetření pak srovnává nález nativní, po SVP stimulaci a po mikroinjekci prostaglandinu E1 do krura klitoridální kavernózní tkáně. Hodnotí se charakteristika křivky, její výška a rezistenční indexy během 30 - 45 minut po aplikaci PGE1. Podle výsledků lze hodnotit funkční deficit tkáně kvalitativně i kvantitativně. Bolestivost správně provedené mikroinjekce je minimální, podstatně menší než u obvyklé venepunkce. Audiovizuální stimulace, používaná v testu pro vyšetření perfúze penisu u mužů není pro vyšetřování ženské sexuální dysfunkce vhodná. Vizuální stimulace u žen neprobíhá analogicky jako u mužů.

   Dopplerovské záznamy klitoridální arteriální perfúze: nativní, po SVP stimulaci a po mikroinjekci PGE1.
    obr.2: Normální nález:
   obr.3: Snížení perfúze, prodloužená a nízká reakce na SVP a mikroinjekci PGE1

   Senzitivita percepce genitální stimulace a navazující slizniční sekrece je určována také stavem sliznice periuretrálního trigona a G-bodu. Vyšetření morfologie těchto struktur včetně klitoridální tkáně umožňuje vysokofrekvenční sonografie využívající frekvencí 8 - 12 MHz, vyšetření povrchové mikrocirkulace umoňuje nová technologie laserové dopplerometrie. 
   Pánevní a genitální svalová aktivita (Siroky, Krane) vykazuje stejné funkční změny jako svalovina kavernózní - v klidu stav kontrakce, po stimulaci relaxace. Přístrojová vyšetření hodnotící funkci svaloviny pánevního dna jsou známá z oblasti urodynamiky. 
   Kontrola CNS zahrnuje míšní reflexy aferentní a eferentní a spinální segmenty pod kontrolou thalamu. Nucleus paragigantocellularis zajišťuje genitální senzorický vstup ("input"), ncl. paraventricularis aktivizaci koitu, amygdala sexuální motivaci. Poranění nervového zásobení při pánevních operacích může porušit spinothalamické a spinoretikulární dráhy. 
   Hormonální prostředí. Názory na hormonální terapii při FSD zejména u žen ve fertilním věku se velmi různí, stejně jako názory na vliv hormonální antikoncepce na vznik FSD. Ze strany gynekologické je často připomínán nesporně pozitivní onkologický vliv hormonální antikoncepce a onkologická rizika ovlivňování hormonálního prostředí u žen ve fertilním věku i po menopauze. 
   Zajímavý je názor endokrinologický: 
   "Vliv hormonů na sexuální funkce u žen je důležitý z hlediska teoretického i praktického, neboť ženy dostávají nefyziologická množství a proporce estrogenů a gestagenů v perorálních kontraceptivech a jako terapii v postmenopauzálním období. Často také podstupují operace ovarií, vejcovodů a dělohy s nedefinovanými následky na jejich sexuální chování." (Stanley G. Korenman, Wzlliams Textbook oj Endocrinology, Ch.19 - Sexual function and dysfunction, p. 934, 9th ed., Saunders, Philadelphia 1998). 
   Hormonální nálezy u žen s FSD s monofázickou p.o. hormonální antikoncepcí ukazují výrazně snížené hladiny 17-beta estradiolu (vlastní zkušenost). Souvislost je zřejmá, definitivní hodnocení bude vyžadovat ještě mnoho práce. 
   Podle komise pro FSD při ESIR (European Society for Impotence Research) má sexuální cyklus ženy tři stupně: 1. touha (desire) 2. vzrušení (arousal) 3. vyvrcholení (orgasm) 
   ad 1) Nutná je dostatečná estrogenní stimulace CNS, fyziologická hladina prolaktinu a přítomnost androgenů, které zajišťují sexuální excitaci a mohou indukovat ovulaci. Sekundárně může vést ke snížení libida bolest a dysfunkce vzrušivosti a orgazmu. 
   ad 2) Centrální, mentální aktivace a fantazie vedou k reakci nongenitální (erekce bradavek) a genitální (klitoridální erekce, vaginální lubrikace) 
   ad 3) Orgazmus je změněný stav vědomí, spojený se senzorickýmí primárně špatně definovatelnýmí "vznostnými pocity" ("gential feelings"). Navazuje na něj svalová motorická odpověď dna pánevního. 
   Klasifikace FSD (Consensus Conference on FSD): 
- Hypoaktivita sexuální touhy 
- Sexuální averze 
- Postižení sexuální vzrušivosti 
- Postižení orgazmické schopnosti 
- Dyspareunie 
- Vaginizmus 
- Bolestivost spojená s nekoitální sexuální stimulací. 
   Základem diagnózy je anamnéza, fyzikální vyšetření, psychosexuální vyšetření a selektivně volené laboratorní testy. Anamnéza je zaměřena na celkový zdravotní stav pacientky, na sexuální funkce, dlouhodobé medikace a psychosociální zázemí pacientky. Vyšetření zevního a vnitřního genitálu je nutno uvést do relace s nálezem hormonálním. 
   K základnímu hormonálnímu vyšetření patří vyšetření hladin estrogenů (estron, estradiol, estriol), testosteronu (volný a vázaný) a prolaktinu. Mezi speciální vyšetření patří vaginální pletyzmografie, farmakodynamická dopplerovská analýza klitoridální perfúze a VPA (vyšetření vaginálního "engorgement" v systole).

   Terapie. 
   Veškeré terapeutické postupy je nutno přizpůsobit individualitě pacientky. Zdárný výsledek závisí také na její compliance, trpělivosti a spolupráci s partnerem. 
   Psychologická terapie má úspěch zejména u snížení touhy (65 %), a u dyspareunie, kde může snížit strach z bolesti. U orgazmické dysfunkce může být při primárnich potížich úspěšný "stepwise" masturbační program. U sekundární dysfunkce je jeho úspěšnost menší. 
   Hormonální terapie ovlivňuje zejména deficit touhy po menopauze či po ovarektomii. Zlepšení senzority může přinést terapie estrogeny v kombinaci s VI? (vazoaktivní intestinální polypeptid). Zvýšení vzrušivosti a senzitivity klitoris lze dosánout androgeny. Terapie estrogeny vede ke zlepšení sexuálních fantazií a lubrikace. 
   Cvičení pánevní svaloviny může přinést zlepšení vzrušivosti. Lze vyžít moderního EMG biofeedbacku i klasických Kegelových cviků. 
   Medikamentózní terapie vaskulární využívá relaxačního efektu alfablokátorů na klitoridální svalovinu a svalovinu stěn cév. Lze užít fentolamin (Vasomax) p.o., či prostaglandin E1 v lyofilizované, lipozomální či mikroinjekční formě. Kromě zvýšení klitoridální senzitivity zvyšují i lubrikační aktivitu žláz. Zvýšení senzority na úrovni CNS přináší sublingvální podání apomorfinu v subemetických dávkách. Presynaptickou alfa-2 blokádou zvyšuje senzitivitu CNS na sexuální podněty i klasický yohimbin hydrochlorid, který zasahuje pozitivně i do serotoninergníhosystému CNS (antidepresivní působení). Jeho tolerance je však individuální. Využití blokátorů PDE-5 je předmětem několika studií, které proběhly a probíhají v USA (Goldstein). V současné době je registrován sildenafil (Viagra firmy Pfizer), ve fázi výzkumu je preparát IC 351 firmy Lilly.

   Perspektivou je tzv. "balanced therapy" - vyvážená léčba, která kombinuje biologický a psychologický přístup k pacientce s respektováním jejích partnerských a emocionálních vazeb.

Literatura:

   1.Andrews, G.: Women's Sexual Health. Baillére Tindall 1998, London. 
   2.Goldstein, I.: Female sexual dysfunction. 1st International Consultation on Erectile dysfunction. Paris, Ju1.1999
   3.Lavoisier, P.: Coital physiology: synergy of penile rigidity and female genital responses. 
   4.Lavoisier, P.: Clitoral blood flow increase following vaginal pressure stimulation: role of the intercourse physiology. 8th World Meeting on Impotence Research. Amsterdam, Aug. 1998 
   5.Laan, E.: Female sexual dysfunction: an underdiagnosed entity? 8th World Meeting on Impotence Research, Amsterdam, Aug. 1998 
   6.Rosen, R: Oral phentolamine and female sexual arousal disorder: a pilot study. 8th World Meeting on Impotence Research, Amsterdam, Aug. 1998. 
   7.Tarcan, T.: Atheroslerosis - induced arterial insuficiency causes clitoral cavernosal fibrosis. 8th World Meeting on Impotence Research, Amsterdam, Aug. 1998. 
   8.Wen, c.: Atherosclerotic vascular disease of the iliohypogastric pudendal bed in females. 8th World Meeting on Impotence Research, Amsterdam, Aug. 1998. 

   9.Wilson et al.: Williams Textbook of Endokrinology. 9th Ed., 1998, Saunders, Philadelphia.