Varikokéla - žilní, tepenná perfuze a spermiogeneze
09.02.2010 17:04
MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Ve čtyřech studiích jsou prezentovány zkušenosti autora s ošetřováním varikokél. Složením závěrů těchto studií vzniká diagnostické a terapeutické resumé, které by mělo přispět k praktickému ošetřeni velmi častého postižení varlat. Studie I.: Dopplerovská sonografie varikokély u dospělých a adolescentů Úvod: Ledda (11) klasifikuje pacienty do skupin podle délky trvání refluxu na 3 skupiny: do 3 sekund, 3-5 sekund a více než 5 sekund. Metodika, výsledky: Vyšetření dospělého Vlastní zkušenosti s vyšetřením 64 adolescentů. Závěr:
Urologická klinika VFN a 1.LF UK v Praze
Centrum andrologické péče v Českých Budějovicích
Dopplerovská sonografie je vyšetřením, které přináší jednak údaje morfologické (dvojrozměrná sonografie = B mode), a jednak údaje hemodynamické (dopplerovské vyšetřeni.) Moderní sofistikované přístroje umožňují provedeni kombinovaného vyšetření se současným reálným zobrazením řezu tkáni a křivky, zachycující rychlost a směr proudění krevního, u barevného mapování s projekcí směru proudu krevního do obrazu B mode. Vyšetření je zcela neinvazivní, ale je náročné na technické vybaveni, čas a zkušenost vyšetřujícího.
Indikačni kriteria k operaci varikokély jsou stále předmětem diskuse, a to jak u dospělých mužů, tak u adolescentů. Subjektivní potíže způsobuje varikokéla málokdy, klinický nález je důležitý, ale nemusí být úměrný stupni patofyziologického postiženi testes, ba naopak.
Reflux venózní krve do žil pampiniformního plexu je odrazem venózní hypertenze v žilním kompartmentu levostranné testikulárni, renální a adrenálni vény a / nebo kongenitálni absence žilních chlopni vena testicularis.
U dospělých mužů s poruchou spermiogeneze je podle sonografických kriterií k operačnimu řešeni indikována varikokéla s prokázaným venózním refluxem.
U adolescentů indikační kriteria nejsou jednoznačná, uváděná ipsilaterální hypotrofie testis (Hargreave - 3) je již známkou pokročilého negativního efektu varikokély na varle.
Hargreave dělí varikokélu podle dopplerovsky zachytitelné refluxni aktivity na stupně:
0 = žádná aktivita,
1 = aktivita pouze při Valsalvově manévru,
2 = intermittentní aktivita bez vztahu k Valsalvově manévru, nezvyšovaná Valsalvovým manévrem,
3 = intermittentní aktivita zvyšovaná Valsalvovým manévrem,
4 = kontinuální aktivita.
Dalším kritériem je podle Leddy rychlost venózního refluxu, a třetí kriterium je šíře vén pampiniformního plexu v B mode. Dopplerovsky detekovatelný venózni reflux je spolu s hormonálními změnami významným dílkem "puzzle", z něhož vychází diagnostická a terapeutická rozvaha, která má za cíl zabránit poškozeni spermiogeneze v dospělosti (6).
Vyšetřeni provedl autor od začátku roku 1991 do konce června roku 1998 na třech přístrojích se sondami o frekvenci 7 - 8 MHz:
- přístroj Bruel - Kjaer Delta 3535
- přístroj Doplex Doppler II Huntleigh Healhtcare
- přístroj A.T.L.- Advanced Technology Laboratories
Vlastní zkušenosti s vyšetřením 226 dospělých pacientů.
Při vyšetření v B mode je možné změřit zcela přesně volum i podélnou osu testis a porovnat nález s druhostranným testis. V B mode hodnotíme průměr žil pampiniformního plexu vleže, vestoje a při Valsalvově manévru. Za varikokélu jsou podle klasických kriterií považovány nejméně tří vény s dilatací lumen nad tři milimetry. U 152 pacientů (67,8 %) bylo zjištěno snížení objemu testis o 1,5 ccm či více na straně postižené varikokélou.
Duplexní dopplerometrie zaznamená klidové proudění krve ve vénách pampiníformního plexu a změnu při vertikalizaci a Valsalvově manévru (či břišním lisu). Dopplerovský záznam zachytí obrácení proudu krve směrem k sondě, event. vznik turbulence při výrazném zvýšení tlaku ve venózním kompartmentu. Lze současně zaznamenat proudění krve testikulárními arteriemi.
Ze souboru 226 pacientů byl u 38 z nich (16,8 %) zjištěn reflux žilní při Valsalvově manévru i pří šířce žil pampiniformního plexu, která nedosahovala 3 mm (v rozmezí 2 - 2,5 mm).
Kromě obligatorního sonografického vyšetření ledviny (k vyloučení obstrukce renální žíly expanzí či tumorem ledviny, ev. tumorózním trombem) je vhodné pátrat po proximálním louskáčkovém fenoménu. V místě, kde vena renalis sinistra prochází mezi "louskáčkem" horní mezenterické arterie a aorty je patrná komprese a laterální dilatace vény, sledovatelná až k hilu ledviny. Nález tohoto fenoménu svědčí pro větší separaci venózního kopartmentu od ostatního venózního systému a pro konstantnější intravenózní tlak.
Po operačním výkonu je patrný kolaps průsvitů dilatovaných žil. Chybí reflux při Valsalvově manévru, a je možné dobře posoudit arteriální proudění testikulární tepnou a jejími větvemi.
U 65 % - 90 % pacientů s klinickou varikokélou (4) se v dospělosti vyskytuje poškození spermiogeneze. U subklinických varikokél je hodnocení obtížné, ale podle výzkumů posledních let (20) je subklinická varikokéla zodpovědná za 91 % tzv. idiopatické mužské infertility. Palpační nález zde často není diagnostický, a kriterium tří žil o průsvitu nad tři milimetry v B mode není spolehlivé. Vény plexus pampiníformis mohou mít i vestoje, pří intenzivním Valsalvově manévru průměr do dvou milimetrů, reakce na zvýšení tlaku se může v B mode projevit jen zmnožením průsvitů žilních. Snížení objemu testis o více než 1,5 ccm na straně postižené varikokélou bylo zjištěno u 48 adolescentů (75 %). Průsvit žilní menší než 3 mm (1,5 - 2,5 mm) byl při prokázaném refluxu žilním zjištěn u 41 adolescentů (64 %).
Duplexní dopplerometrie tedy může zaznamenat výrazný reflux i při nevelké dilataci žilní. Je-li reflux klidový ve stoji, a vleže jen při zatlačení, svědčí tento nález spíše pro kongenitální absenci žilních chlopní, zejména pokud je provázen jen malou dilatací žil pampiniformního plexu. Změny tlakové nejsou vystupňované, prognóza je pravděpodobně příznivější.
Reflux, přítomný jen při výrazném zvýšení intraabdominálního tlaku, svědčí pro intermittentní venózní hypertenzi s negativními hormonálními důsledky a pravděpodobností prospektivního poškození spermiogeneze.
Pooperační záznam umožňuje hodnotit kolaps průsvitů žilních, absenci venózního refluxu, arteriální proudění, a s časovým odstupem vyloučit recidivu varikokély.
Hodnocení arteriálního proudění před a po operaci varikokély přináší nový aspekt v hodnocení patofyziologického významu varikokély.
Arteriální proudění testikulární arterií má typický nízkorezistentní charakter, podobně jako tepny zásobující další parenchymové orgány. Typické jsou: pomalejší akcelerace arteriální systolické rychlosti než ve vysokorezistentních arteriích (např. v a. femoralis), přítomnost 2. systolické vlny (2.fáze) a diastolický dopředný tok během celé diastoly, přecházející v další systolický vzestup. Druhá fáze je způsobena přenosem části energie systoly do tepenné stěny, a pomáhá udržet kontinuální arteriální perfuzi testis během celé diastoly.
Přístroj Bruel Kjaer stanovuje rychlost proudění v jednotkách cm/sec., Ultramark 4 A. T.L. a Doplex Doppler Huntleigh Healthcare v jednotkách frekvenčního posunu kHz. Vzhledem k tomu byly výsledky měření vyjádřeny vždy v relativních procentuálních změnách rychlosti proudění krve. Testikulární arterie varlete postiženého varikokélou vykazuje v uvedeném souboru snížení maximální systolické rychlosti proudění (arterial peak flow velocity) oproti straně zdravé v průměru o 32 %. Druhá fáze systolické části křivky je výrazně snížená, či zcela chybí. Dochází k významnému snížení minimální diastolické rychlosti (baseline) až na nulové hodnoty, v trvání 1 - 750 msec.
Po jakékoliv varikokélektomii zaznamenáváme zvýšení maximální arteriální systolické rychlosti, zvýšení rychlosti vrcholu 2. fáze a zvýšení hodnoty diastolického arteriálního proudění, které často převyšuje hodnoty druhostraného nepostiženého testis. Předoperační zvýšení periferní arteriální rezistence a pooperační zlepšení arteriálních průtokových parametrů i na straně bez varikokély potvrzuje přítomnost transskrotálních venózních kolaterál.
Význam vyšetření dopplerovskou sonografií pro indikaci operačního řešení spočívá ve schopnosti metody senzitivně a specificky zachytit významné morfologické změny, hlavně snížení objemu testis na straně postižené varikokélou o více než 1,5 ccm ve srovnání se stranou nepostiženou. Častější je tento nález ve skupině adolescentů než ve skupině dospělých.
Ve skupině adolescentů je také častější nález průsvitů žilních, nedosahujících 3 mm při prokázaném refluxu žilním. Obecné kriterium 3 žilních průsvitů o průměru 3 a více milimetrů není tedy vždy platné.
Předpokládáme větší význam kongenitální insuficience či absence žilních chlopní v adolescentním věku, ve věku dospělém vyšší význam dilatace žilní s následným vývojem insuficience chlopenní jako následek negativních hemostatických a hemodynamických pochodů.
Mezi hemodynamické změny patognomické pro varikokélu, indikovanou k operačnímu řešení, řadíme přítomnost žilního refluxu při Valsalvově manévru či v klidu a změny arteriální, svědčící pro zvýšení periferního arteriálního cévního odporu.
Zcela neinvazivní metoda tak přispívá k prospektivnímu hodnocení varikokély jako příčiny možné budoucí poruchy spermiogeneze, a to již v adolescentním věku, kdy lze včasnou operací poruše spermiogeneze předejít.
Studie II:
Dopplerovské nálezy na testikulárních cévách po inguinální, laparoskopické a mikrochirurgické varikokélektomii. 1) inguinální varikokélektomie představuje distální operační výkon se snahou makroskopicky šetřit arteriální zásobení testis. Po otevření přední stěny inguinálního kanálu (aponeurózy m. obliqus externus abdominis) preparujeme šetrně funiculus spermaticus a uvolňujeme jej až k anulus inguinalis internus. Otevíráme spermatickou fascii a po ozřejmění vas deferens a cév resekujeme dilatované testikulární vény ve výši anulus inguinalis internus. Véna testikulární je zde přítomna nejčastěji ve dvou či třech kmenech žilních. Resekci omezujeme na pečlivě vypreparované žilní kmeny, arterie tedy chráníme tzv. negativní identifikací. Snažíme se šetrnou preparací chránit i pojivo v okolí krevních cév, v němž probíhají lymfatické cévy, a zabránit tak vzniku pooperační hydrokély. Arterie testikulární ve výši anulus inguinalis internus nemá ještě terminální větve, často je v několika kmenech a během průběhu inguinálním kanálem anastomózuje s arterií vyživující musculus cremaster a chámovod. Makroskopicky kontrolovaný výkon však neumožňuje vypreparovat arterii a drobné vény, arterii provázející (vv. commitantes), které mohou být zdrojem recidivy varikokély. Vzhledem k tomu, že arterii není obvykle možno pozitivně identifikovat před resekcí žilní, je zde vyšší pravděpodobnost jejího poškození. 2) druhým typem operačního výkonu je laparoskopická varikokélektomie, která představuje proximální operačni výkon, při kterém je testikulární cévni svazek přerušen "en bloc", tj. véna i s arterií. 3) třetím typem výkonu je subinguinální mikrochirurgická varikokélektomie. Výkon je podrobně popsán ve studii č.IV. Metodika: Při vyšetřeni docházelo u některých pacientů s výraznou kontrakcí musculus cremaster k jevu, který zejména po vysoké varikokélektomii může napodobovat nález odpovídající perzistenci iniciálního refluxu žilního. Vlákna musculus cremaster jsou anatomickou součástí m. obliqus abdominis, a při Valsalvově manévru svoji kontrakcí působí tlakem na vény v průběhu spermatického funiklu pod úrovní provedené varikokélektomie. Tento tlak může způsobit krátkodobý retrográdní dopplerovsky detekovatelný reflux malého objemu žilní krve, který stagnuje v testikulární žíle (žilách) distálně od místa resekce. Tento fenomén je přechodným jevem, který je zaznamenatelný jen do té doby, nežli dojde k resorpci žilního obsahu a kolapsu vén pod místem resekce. Výsledky: Závěr: Studie III.: Spermiogramy a fertilita po varikokélektomii a medikamentózní stimulaci spermiogeneze Úvod: Výsledky: Zlepšení spermiogramu: Dosažení gravidity partnerky: Změna hormonálního prostředí: Studie IV. a) Mikrochirurgická žilní anastomóza mezi testikulární a epigastrickou žilou b) Mikrochirurgická varikokélektomie Postup mikrochirurgické varikokélektomie Indikace k mikrochirurgickému výkonu je zejména u oboustranných varikokél, u varikokél s hypotrofií varlete, s výrazným hormonálním nálezem ve smyslu hypotestosteronémie a hyperprogesteronémie a to i při zvýšené hladině gonadotropinů, při současně zvýšené progesteronémii a hladině estradiolu. Indikace k luxaci testis do rány a ligatuře transskrotálních žilních spojek je diskutabilní u oboustranné i jednostranné varikokély. Proximální ošetření refluktujících testikulárních žil totiž zbavuje tyto kolaterály patofyziologického významu. V prezentovaném souboru byla v období od začátku června 1997 do konce dubna 1998 (11 měsíců) provedena mikrochirurgická subinguinální varikokélektomie u 37 pacientů s 51 varikokélami. Věkové rozmezí pacientů bylo 11 - 47 let, průměrný věk 24,4 roku. Operační výkony provedl autor práce na Urologické klinice VFN a 1.LF UK v Praze a na urologickém pracovišti v Českém Krumlově. Peroperační nálezy: Celkem 37 nemocných, u 23 nemocných (62,5 %) byla diagnostikována levostranná varikokéla, u 14 nemocných (27,5%) oboustranná varikokéla, tj. celkem 51 varikokél. Výskyt kolaterál žilních (% výskytu z celkového počtu 51 varikokél): Paralelní extrafunikulární kolaterály: 26 x (50,9 %) Kolaterály, provázející vas deferens: 12 x (23,5 %) Paralelní extrafunikulární kolaterály a současně kolaterály provázející vas deferens: Z hodnoceného souboru byl vyloučen jeden adolescent (14 let) s perzistencí varikokély po inguinální varikokélektomii s nálezem ductus deferens duplex. Žilní kolaterála, vedoucí kolem druhého chámovodu, byla příčinou perzistence varikokély. Při inguinální "makrochirurgické" varikokélektomii nebyl druhý chámovod identifikován. Diskuse: Nabízí se otázka souvislosti klinické perzistence varikokély a perzistence poruchy spermiogeneze po ošetření, které nezasahuje tento venózní kolaterální systém. Závěry: Na závěr práce informace o posledních poznatcích týkajících se vlivu varikokélektomie na fertilitu muže. Studie vedená prof. T.B.Hargreavem (Univ. Edinburgh, UK) v rámci pracovní skupiny WHO "Task Force on the Prevention and Management of Infertility", publikovaná na VI. kongresu International Society of Andrology v květnu roku 1997 v Salzburgu splňovala nejstriktnější kriteria prospektivní, multicentrické studie (25). Diagnostické závěry: Terapeutické závěry: Seznam použité literatury:
Operační výkony provedl autor práce v období od ledna 1991 do června 1998.
Cílem této práce je porovnání tepenného zásobení varlete po varikokélektomii, a to po třech typech operačních výkonů:
- inguinální "makrochirurgické" varikokélektomii,
- laparoskopické varikokélektomii,
- subinguinální mikrochirurgické varikokélektomii.
Je-li aponeuróza m. obliqui externi dostatečně pevná, je možná prostá sutura, pokud je rozvlákněná a nepevná, je vhodná plastická úprava střechovitým překrytím listů aponeurózy. Součástí komplexu deficience pojivových struktur může být rozšířený canalis inguinalis predisponující ke vzniku hernie. V tom případě je vhodné výkon ukončit šetrnou prefunikulámí plastikou, kdy fixujeme stehem (Dexon, Vicryl) okraj m. obliqus internus k ligamentum inguinale. Puniculus spermaticus musí po operaci spočívat v tříselném kanálu zcela volně, bez komprese. Prefunikulárni plastikou se snažíme předejít vzniku inguinální hernie. Pacient musí být poučen, aby se zdržel větší fyzické aktivity, zejména zdvihání větších břemen nejméně dva měsíce po operaci.
Operační výkon provádíme metodou "open laparoscopy", do dutiny břišní pronikáme minilaparotomií pod pupkem. Port pro optiku zavádíme pod kontrolou zraku, bez použití Veressyho jehly. Následuje insuflace pneumoperitonea CO2 do 12 mm Hg, průtok medium, která je prováděna již se zavedenou optikou do peritoneálni dutiny, a pod kontrolou zraku zavádíme dva pracovní porty v pravém a levém hypogastriu.
Laterálně od testikulárního cévního svazku nastřiháváme nástěnné peritoneum, kolmo na tento nástřih dále nastřiháváme peritoneum nad testikulárnimi cévami, které nadzvihujeme disektorem (typ Maryland) do tvaru nástřihu T. Poté disekcí uvolňujeme cévni svazek z tuku a pojiva retroperitonea v takové délce, která umožňuje naložení 2 + 2 titanových klipů, mezi nimiž celý svazek přerušujeme nůžkami za současné koagulace. Revidujeme intraperitoneální průběh vas deferens, cévy, které jej provází, a po kontrole nepřítomnosti krváceni a poraněni střevních kliček snižujeme intraabdominálni tlak, pod kontrolou zraku extrahujeme porty, rušíme pneumoperitoneum a provádíme suturu ran.
V období od počátku roku 1991 do konce června 1998 bylo vyšetřeno celkem 69 pacientů před operací a s odstupem 6 týdnů od operačního výkonu.
Skupina č.1: 22 pacientů před a po inguinálni varikokélektomii,
Skupina č.2: 20 pacientů před a po laparoskopické varikokélektomii,
Skupina č.3: 27 pacientů před a po mikrochirurgické subinguinálni varikokélektomii.
Pokud však komplikuje pooperační ověření nepřítomností venózního refluxu, lze jednoduchým manévrem komprese inguiny v oblasti distálně od anulus inguinalis externus před provedením Valsalvova manévru diferencovat tento "kremasterový reflux" od skutečného renospermatického refluxu. Pokud pacient provede Valsalvův manévr při současné šetrné manuální kompresi spermatického funikulu k ramus superior ossis pubis, je dopplerovský signál prostý známek "kremasterového refluxu". Během téhož Valsalvova manévru dekomprimujeme inguinu, a pokud se nyní objeví dopplerovsky detekovatelný reflux, není již kremasterového původu.
Tento "kremasterový" reflux je častěji patrný po inguinálních (63,6 %) a zejména laparoskopických operacích (75 %), nežli po subinguinálních operacích (25,9 %). Jev vysvětlujeme podstatně delším distálním pahýlem žilním v průběhu inguinálního kanálu po inguinální a laparoskopické operaci, kdy m. cremaster působí na větší objem stagnující žilní krve v tomto pahýlu.
Vyšetření byla provedena před a po operačním výkonu s odstupem 6 týdnů po operaci, hodnoty byly vzájemně porovnávány. U všech pacientů po varikokélektomii, bez ohledu na druh operačního výkonu, došlo k vymizení venózního refluxu. Byly shledány významné rozdíly v proudění krve v arteriálním řečišti testis v závislosti na druhu provedeného výkonu.
Ve skupině č.1 došlo pooperačně ke zvýšení maximální systolické arteriální rychlosti proudění v rozmezí od 8,2 do 12,7 %, (průměr 10,4 %) oproti stavu před operací. Došlo ke zvýraznění 2. fáze arteriální křivky, minimální diastolická arteriální rychlost se zvýšila o 3,6 - 7,5 % (průměr 4,5 %) oproti stavu před operací.
Ve skupině č.2 došlo pooperačně ke zvýšení maximální systolické arteriální rychlosti proudění v rozmezí od 5,2 do 10,7 % (průměr 8,3 %) oproti stavu před operací. Došlo ke zvýraznění 2. fáze arteriální křivky, minimální diastolická arteriální rychlost se zvýšila o 4,7 - 8,2 % (průměr 6,7 %) oproti stavu před operací.
Ve skupině č. 3 došlo pooperačně ke zvýšení maximální systolické arteriální rychlosti proudění v rozmezí od 18,6 do 37,8 % (průměr 25,2 %) oproti stavu před operací. Došlo ke zvýraznění 2. fáze arteriální křivky, minimální diastolická arteriální rychlost se zvýšila o 14,1 - 28,7 % (průměr 22,2 %) oproti stavu před operací.
Byly hodnoceny dopplerovské nálezy na venózním a arteriálním řečišti po inguinální, laparoskopické varikokélektomii (bez cílené prezervace testikulární arterie) a po mikrochirurgické varikokélektomii (s cílenou prezervací testikulární arterie), výsledky byly srovnávány se stavem před operací. U všech pacientů vymizel žilní reflux. U pacientů po inguinální a laparoskopické varikokélektomii jsou pozitivní změny arteriálního proudění srovnatelné, dochází k mírnému zvýšení maximální systolické arteriální rychlosti i minimální diastolické arteriální rychlosti.
Po mikrochirurgické varikokélektomii dochází ke zvýšení arteriálních rychlostí systolických i diastolických o více než dvojnásobek ve srovnání s oběma předchozími operačními metodami. Prezervace testikulární arterie tedy výrazně pozitivně ovlivňuje arteriální proudění distálně od úrovně varikokélektomie.
Optimálním efektem varikokélektomie, indikované pro mužskou infertilitu, je dosažení gravidity partnerky. Tento výsledek je biologickým efektem, cílem terapie. Objektivním laboratorním hodnocením efektu léčby je srovnání spermiogramu před terapií a po terapii.
Metodika:
Studie probíhala od počátku roku 1991 do konce května roku 1998, pacienti byli vyšetřováni autorem práce v ordinaci pro klinickou andrologii v Českém Krumlově a ve spermiologické laboratoři Centra andrologické péče v Českých Budějovicích.
Ve studii byly sledovány dvě skupiny mužů s diagnózou varikokély a s nonobstrukční normogonadotropní poruchou spermiogeneze ve smyslu astenozoospermie či oligoastenozoospermie. U jednoho pacienta byla před operací zvýšená hladina FSH, která však nedosahovala dvojnásobku horní hranice normy. Byly vybrány páry, u nichž nebyla známa žádná gynekologická příčina infertility.
V první skupině byli sledováni 54 muži, s převažujícím závažnějším nálezem oligoastenozoospermie (v 83 %). Po operaci varikokély byla stimulována spermiogeneze cíleně dle výsledků hormonálního nálezu (RIA).
Ke stimulaci byly užity v první skupině preparáty: tamoxifen (Nolvadex), hCG (Praedyn), clomiphen (Clostylbegyt, Gravosan), FSH + hCG (Metrodin + Praedyn) v obvyklém dávkování.
Ve druhé skupině byli sledováni 43 pacienti s převažující poruchou spermiogeneze ve smyslu astenozoospermie (v 76 %), u nichž byla medikamentózní stimulace spermiogeneze indikována na základě stejných vyšetření jako ve skupině první, ovšem bez provedení operace varikokély. Důvodem upuštění od operace bylo i přes doporučení operační terapie přání pacientů přistoupit nejdříve k medikamentózní léčbě. Ke stimulaci byly ve druhé skupině užity preparáty: tamoxifen (Nolvadex), hCG (Pregnyl), clomiphen (Clostylbegyt), v obvyklém dávkování.
Po proběhnutí jednoho až tří cyklů medikamentózni stimulace spermiogeneze v délce 90 - 100 dnů byl hodnocen efekt léčby s odstupem jednoho roku od zahájení terapie.
Operovaní pacienti nebyli diferencováni podle typu varikokélektomie.
Hodnocené výsledky:
- zlepšení spermiogramu
- dosažení gravidity partnerky
V 1.skupině došlo ke zlepšení spermiogramu u všech 54 pacientů, z toho u 5 pacientů (9,2 %) bylo zlepšení jen relativní - z oligoastenozospermie na astenozoospermii, nebylo dosaženo normozoospermie.
Ve 2.skupině došlo ke zlepšení spermiogramu také u všech 43 pacientů, z toho u 24 pacientů (55,8 %) bylo zlepšení jen relativní - zvýšení procenta a stupně motility při přetrvávající astenozoospermii, nebylo dosaženo normozoospermie.
V 1.skupině bylo gravidity dosaženo u 28 pacientů = 51,8 %
Ve 2. skupině bylo gravidity dosaženo u 11 pacientů = 25,5 %
Vzhledem k tomu, že ke stimulaci spermiogeneze bylo užito různých preparátů, nebyla možná korelace hormonálních výsledků mezi jednotlivými skupinami, byla možná pouze korelace intraindividuální před terapií a po terapii.
Závěr:
Výsledky této studie svědčí pro to, že po varikokélektomii významně roste pravděpodobnost otěhotnění partnerky a pravděpodobně i účinek preparátů stimulujících spermiogenezi (1. skupina pacientů) ve srovnání s pouze medikamentózní stimulací spermiogeneze bez operace (2. skupina pacientů).
Tento závěr podporuje i ta skutečnost, že v první skupině převažovali pacienti se závažnější poruchou spermiogeneze (oligoastenozoospermií), a přesto byl poměr gravidit lepší než ve skupině druhé, kde převažovali pacienti s lehčí poruchou spermiogeneze (astenozoospermií).
Mikrochirurgická varikokélektomie
Mikrochirurgické operace varikokély lze rozdělit na operace anastomozující žilní systém varlete na nonhypertenzní žilní systém ilické žíly, a na operace přerušující refluktující testikulární vény a případné kolaterální dysfunkční žilní řečiště.
Tato anastomóza byla poprvé popsána při autotransplantaci testis. Anastomóza žilní, prováděná u dětí, je však technicky velmi náročná, protože stěna vnitřní testikulární žíly je extrémně tenká a jemná. Někteří autoři uvádějí, že při autotransplantaci není nutné zachování této cesty venózní drenáže testis s odvoláním na uzávěr této žíly, prováděný při varikokélektomii, jiní však prokazují určité poškození autotransplantovaného testis, ponechaného bez anastomózy žilní (11). Na základě těchto údajů byla vyvinuta metodika operační korekce varikokély.
Operace je prováděna z inguinální incize, která umožňuje přístup k oběma cévním svazkům testikulárnímu i dolnímu epigastrickému. Pod operačním mikroskopem jsou odděleny žilní svazky od tepen a mobilizovány v délce 3 - 4 cm. Testikulární žíla je přerušena, distální konec je ligován. Podobně je ligován distální konec epigastrické žíly. Proximální (testikulární) konec vnitřní testikulární žíly je pak anastomozován end - to - end k proximálnímu (do povodí v. iliaca směřujícímu) konci epigastrické žíly. Sutura je provedena jednotlivými nylonovými stehy o síle 9/0 pod 10 - 16 násobným zvětšením operačního mikroskopu. Jsou-li testikulární či epigastrické žíly mnohočetné, je k anastomóze vybrán hlavní kmen, menší žíly jsou ligovány. Zevní spermatické žíly jsou ponechány.
Tímto způsobem je zajištěna žilní drenáž testis do nonhypertenzního žilního systému, který nekomunikuje s žilním řečištěm nadledvinovým.
Pokud ke vzniku varikokély přispívá hypertenze v levostranné ilické žíle při dolním louskáčkovém fenoménu (komprese levostranné v.iliaca communis mezi ilickou arterií a páteří), není tento způsob ošetření vhodný. Pak je možné použít k žilní anastomóze distální konec dolní epigastrické žíly, který anastomózuje s horní epigastrickou žilou a mammárními žilami.
Autory tohoto postupu (II) je udáváno jako největší výhoda okamžité zlepšení venózní drenáže testis ve srovnání s varikokélektomií, kde určitý čas trvá, než se vytvoří optimální anastomotické propojení žilní cirkulace. Postup není široce užíván zejména pro svoji technickou náročnost, a proto chybí srovnávací údaje s ostatními postupy (výskyt rekurencí - perzistencí, hydrokél, efekt na spermiogenezi).
Zavedení mikrochirurgické techniky varikokélektomie vedlo k podstatné redukci tvorby hydrokél po operaci, neboť lymfatické cévy je možné velmi dobře identifikovat a zachovat. Zvětšení (8 až 15 násobné) podstatně zlepšuje možnost identifikace a zachování testikulární arterie. Ke zvýraznění pulzací se pro snazší identifikaci používá vazoaktivního účinku roztoku papaverinu, aplikovaného přímo na cévu. Tento způsob identifikace a izolace arterie před preparací žilního svazku je nazýván pozitivní identifikací. Výrazně usnadňuje prezervaci arterie.
Mikrochirurgicky lze ošetřit varikokélu ze subinguinálního, či vysokého inguinálního přístupu.
Subinguinální přístup: varikokélektomie se provádí těsně pod úrovní anulus inguinalis externus. Výhodou je, že není nutno otevírat aponeurózu zevního šikmého svalu, ale je zde podstatně více žilních kmenů. Testikulární arterie může mít několik kmenů, které již v této úrovni vzájemně neanastomozují, a proto je nutná jejich identifikace a prezervace. Eventuální peroperační lézi arterie je možno ošetřit mikrochirurgickým cévním stehem při zachování její kontinuity. Výhodou je přístup ke kolaterálám žilním, kremasterickým vénám, a vénám perforujícím spodinu inguinálního kanálu. Je velmi dobře patrné, zda jde o extra- či intrafunikulárni varikokélu, při relativně dobré mobilizovatelnosti spermatického funiklu je možné revidovat část intrainguinálního průběhu funiklu a zjistit výskyt perforujících kolaterál. Incize je malá, pooperační dyskomfort a rekonvalescence je obvykle menší nežli u vysokých a laparoskopických varikokélektomií, riziko operačních komplikací je ze všech operačních postupů relativně nejmenší.
Subinguinální operační přístup je možné podle peroperačního nálezu snadno rozšířit na vysokou inguinální mikrochirurgickou varikokélektomii s luxací testis do rány. Výhodami tohoto přístupu je menší množství širších žilních kmenů, a přístup ke kolaterálám inguinálním, kremasterickým i gubernakulárním (transskrotálním). Je udáváno další snížení rekurencí a perzistencí varikokély (20, 23).
Kožní incize je u subinguinální varikokélektomie vedena kraniálně a kaudálně od zevního inguinálního anulu, v délce 2 až 4 cm, podle tloušťky podkožního tuku. Při vysoké inguinální varikokélektomii je incize vedena kraniálním směrem od anulu. Po mobilizaci spermatického funikulu je provedena revize jeho lůžka, kde je nutno aktivně pátrat po extrafunikulárních kolaterálách, které je nutno resekovat a ligovat (Vicryl 3-0). Veškerá venózní drenáž testis je pak uvnitř funiklu. Funikl poté luxujeme do rány, a podkládáme jej kovovou špátlí či špátlí dřevěnou s navlečeným prstem gumové rukavice.
Operační mikroskop se zvětšením 8 - 15 násobným pak nastavujeme nad operační pole, a pod mikroskopickou kontrolou otevíráme spermatickou fascii. Identifikujeme vas deferens, revidujeme cévy, které jej provázejí, podvlékáme jej hadičkou či silným vláknem a dislokujeme jej laterálně. Identifikaci testikulárni arterie výrazně usnadňuje použití papaverinu a oplachování operačního pole fyziologickým roztokem. Cévy se po aplikaci papaverinu výrazně dilatují a arterie začíná pulzovat, nevýhodou je však snadné krvácení z drobných cév při preparaci. Po identifikaci arterii podvlékáme silnějším vláknem a disekujeme opatrně od okolních žil.
Jemným disektorem pak spermatický provazec pečlivě transverzálně disekujeme pod mikroskopickou kontrolou, preparujeme spermatické žíly, ligujeme Vicrylem (3-0 nebo 4-0) a přerušujeme je. Je nutno velmi pečlivě preparovat i jemné kolaterály žilní, provázející testikulámí aterii (venae commitantes) které se často vracejí do stejného žilního kmenu, z nějž vyšly. Při ponechání takovéto kolaterály refluktujícího kmenu je "časná recidiva" vzhledem k plnému působení tlaku refluktující krve nevyhnutelná. Lymfatické cévy jsou dobře patrné, a je dobře možné je zachovat.
Vas deferens a jeho cévy revidujeme, a pokud nejsou rozšířeny, ponecháváme je intaktní. Obvykle probíhají ve dvou řadách, a zajišťují venózní drenáž testis po varikokélektomii. Dilatace žil vas deferens je méně častým nálezem, pokud je přítomna, považujeme tyto dilatované vény za možný zdroj refluxu a ligujeme je po opatrné disekce od arterie chámovodu.
Po ošetření cév je nutno nakonec pečlivě prohlédnou celý spermatický provazec pod mikroskopem "na prstu" abychom se ujistili, že výkon byl proveden kompletně.
Na konci operace jsou neporušeny testikulárni arterie, lymfatické cévy, vas deferens a jej provázející cévy.
Po určitém období tréninku trvá mikrochirurgický výkon na jedné straně asi 45 minut. V literatuře je popisováno ambulantní provedení v lokální anestézii bupivacainem (Marcain), s uzavřením kožní incize pomocí adhezivních proužků Steristripe (20).
Ve srovnání s inguinální varikokélektomií bez operačního mikroskopu, kdy je incidence hydrokél a rekurencí v průměru 9 %, nejsou u mikrochirurgické varikokélektomie popisovány hydrokély, a incidence rekurencí je 0,6 % (20).
Peroperační nálezy kolaterál venozních byly relativně časté. Za kolaterály venózní byly považovány pouze evidentně dilatované, vinuté žíly, místy s varikozitami, nikoli žíly odpovídajícího průsvitu a průběhu, vyskytující se normálně v dané anatomické oblasti.
- levostranné varikokély: 12 x (23,5 %)
- oboustranné varikokély:
vlevo - 9 x (17,6 %)
vpravo - 5 x (9,8 %)
vlevo i vpravo - 5 x (9,8 %)
- levostranné varikokély: 7 x (13,7 %)
- oboustranné varikokély:
vlevo - 3 x (5,8 %)
vpravo - 2x (3,9 %)
- levostranné varikokély : 3 x (5,8 %)
- oboustranné varikokély:
vlevo - 3 x (5,8 %)
vpravo - 2 x (3,9 %)
Relativně vysoký je výskyt extrafunikulárních paralelních žilních kolaterál - celkem u 26 varikokél (50,9 %).
U levostranných varikokél výskyt ve 23,5 %.
U oboustranných varikokél výskyt paralelních kolaterál vlevo (17,6 %) převyšuje výskyt pravostranný (9,8 %). Nález paralelních extrafunikulárních kolaterál vpravo byl vždy provázen současným výskytem kolaterál vlevo.
Výskyt kolaterál provázejících vas deferens byl zaznamenán celkem u 23,5 % varikokél, z toho u levostranných u 13,7 % varikokél, u oboustranných varikokél vždy provázen výskytem stejnostranných paralelních extrafunikulárních kolaterál.
Incidence venózních kolaterál však převyšuje incidenci perzistencí po většině operacích pro varikokélu.
Tyto kolaterály nemusí být zdrojem venózního refluxu, prokazatelného dopplerovsky, nebo jen ve výrazně vyjádřených případech. Nepochybně jsou však důkazem venózní hypertenze (jejíž následky jsou objektivně prokazatelné i na jejich stěnách) a mohou být příčinou perzistence patologické perfuze testis a poruchy spermiogeneze po operaci.
Je nutné se snažit o identifikaci mimofunikulárního žilního spojení předoperačně a podle nálezu volit operační postup.
Je otázkou, zda vyšetření dolního louskáčkového fenoménu dopplerovskou sonografií s manévrem komprese inguiny je dostatečně specifické a senzitivní. Manévr spočívá v manuální kompresi oblasti vnitřního inguinálního anulu během Valsalvova manévru. Reflux žilní, pocházející z extrafunikulárních kolaterál se tímto manévrem nepodaří zastavit, zatímco renospermatický reflux žilní ano. Takto lze však detekovat jen skutečný reflux, nikoli zhoršenou venózní evakuaci, která je u dolního louskáčkového fenomenu pravděpodobně podstatnější.
Spojitost ponechaných extrafunikulárních žilních kolaterál testikulárního řečiště s výskytem přetrvávající poruchy spermiogeneze i po vymizení dopplerovsky detekovatelného refluxu venózního po varikokélektomii je velmi pravděpodobná.
Dopplerovská sonografie testikulární arterie je metodou kvantifikace periferní arteriální rezistence testikulární arterie a poruchy venózního návratu z testis (analogie "backward failure - forward failure" známého z kardiologie).
Hodnocení dopplerovského signálu před a po varikokélektomii dává obraz zlepšení arteriální perfuze po operaci, a je nejvýraznější u operace s cílenou prezervací arterie.
Pro úplné ošetření varikokély - tj. ošetření veškerých venózních kolaterál a prezervaci arterie je nejvhodnější metodou mikrochirurgická varikokélektomie.
Podle ISA (International Society of Andrology) patří mikrochirurgická varikokélektomie k preferovaným metodám ošetření varikokély, jako metoda maximálně šetrná (25). Bez ohledu na protichůdné názory na význam extrafunikulárních žilních kolaterál v etiopatogenezi varikokély a stupeň jejich předoperační diagnostiky umožňuje nejkompletnější ošetření všech stupňů varikokély podle všech klasifikací s minimem komplikací a perzistencí.
Srovnání fertility mužů s varikokélou po operaci (1.skupina) s fertilitou mužů, kteří nebyli operování (2.skupina) zjistilo 2,5 x vyšší četnost gravidit v operované skupině oproti neoperované. Současně bylo prokázáno signifikantně progresivní zhoršení spermiogeneze neoperovaných mužů s varikokélou během sledování. Vyšetřeno bylo 248 mužů. Tyto údaje WHO jednoznačně podporují aktivní diagnostickou a operační strategii u varicocele testis.
Resumé studií I.- IV.:
Z provedených studií vyplývají závěry, přispívající k vytvoření diagnostického a terapeutického algoritmu ošetření varikokély.
Dopplerovskou sonografií je kromě morfologicky významných nálezů (objem varlat, průměr žil pampiniformního plexu) nutno hodnotit hemodynamické změny dopplerovské. Ty se týkají nejen systému žilního (reflux žilní klidový či jako reakce na Valsalvův manévr) ale i systému arteriálního (známky zvýšené periferní rezistence arteriální). Tyto nálezy umožňují velmi dobře diferencovat signifikantní nález od nesignifikantního po stránce indikace varikokély k operačnímu řešení.
1) Z porovnání perfuzních arteriálních dopplerovských charakteristik po 3 typech varikokélektomií (inguinální, laparoskopické a mikrochírurgické) vyplývá, že všechny metody při správném provedení zamezí venóznímu refluxu. U mikrochirurgické varikokélektomie, která jako jediná selektivně zachovává testikulární arterii, dochází k podstatnému zlepšení arteriální perfuze, které je významně vyšší ve srovnání s ostatními operačními metodami.
2) Ze srovnání poměru otěhotnění partnerek u pacientů s varikokélou, kteří podstoupili varikokélektomii a medikamentózní stimulaci spermiogeneze, a pacientů léčených pouze medikamentózně vyplývá, že úspěch terapie je podstatně větší u skupiny operované. Tento nález podporuje aktivní operační strategii při řešení varikokély.
3) Metoda mikrochirurgické varikokélektomie umožňuje úplnou peroperační diagnostiku extrafunikulárního venózního řečiště a optimální ošetření refluktujících vén i kolaterál žilních, zvyšujících periferní cévní rezistenci. Zlepšení perfuzních arteriálních hodnot při prezervaci testikulární arterie zajišťuje optimální nutrici testis a podmínky pro spermiogenezi a hormonální aktivitu testis. Operační riziko a subjektivní dyskomfort je minimální.
1.BELGRANO,E., NETTO,N.R, RASSWEILER,J., TROMBETTA,C.: Endoandrology - Advanced Course. 11th World Congress on Endourology, Florence, Italy, October 20-23, 1993.
2.FINK,S.: Verschlechterung von Spermaparametern im Laengsverlauf bei Maennern mít unbehandelten Varikozele: Nachweis einer progressiven Hodenschaedigung. Aktuelle Urologie 24 : s.44., 1993
3.HARGREAVE,T.B.: Male Infertility. Springer - Verlag, London Limited 1994.
4.KRAUSE,W., ROTHAUGE,C.-F.: Andrologie. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1991.
5.KUBÍČEK,V.: Mužská infertilita a erektilní dysfunkce. Galén, Praha 1996.
6.KUBÍČEK,V.: Mužská neplodnost - aktuální informace. edice Urolog 2/1996, Praha 1996.
7.KUBÍČEK,V.: Terapie androgeny v urologii. edice Endokrinní terapie, Schering AG, 1997.
8.KUBÍČEK,V.: Varicocele testis a segmentované progesteronémie. Referátový výběr a aktuality z urologie 1/1997.
9.KUBÍČEK,V.: XII. kongres EAU: Evropská andrologie 1996. Referátový výběr a aktuality z urologie 4/1996.
10.LANGE,R,MICHELMANN,H.W., ENGEL,W.: Chromosomale Ursachen der Infertilitaet beim Mann. Fertilitaet, 6: 17-28, Springer Verlag 1990.
11.LEDDA,A.: Vascular Andrology. Springer Verlag, Berlin Heidelberg 1996.
12.MAZO,E.: Our View on Pathogenesis and Treatment of lnfertility in Varicocele. European Urology Today, 3, 1993, s.3-8.
13.MEULEMANN,E.J.H.: The Treatment of severe Male Factor Infertility. European Urology Today, 6, 1996, s.2-20.
14. MOGHISSI,K.S., FARLEY,T.M.M., ROWE,P.J.: Handbuch fuer Laboruntersuchung des menschlichen Ejakulates. New York - Muenchen, WHO 1992
15. RESNICK,M.I.: Diagnosis of the Genitourinary Disease. Philadelphía, W.B.Saunders 1983.
16. RINGERT, R- H.: Varikozele im Kindesalter. Urologe B, 35: s.19-21, 1995.
17. SMITH,D.R.: General Urology. San Francisco, Lange Medical Publications 1984.
18.TANAGHO,E.A., Mc ANINCH,J.: Smith's General Urology. San Francisco, Lange Medical Book 1995.
19.WAGNER,G., SARRAMON,J.P., JUENEMANN,KP. et al.: Erectile Dysfunction and Male Infertility -EAU Teaching Course, Xth Congress of the European Association of Urology, Berlin, July 13-16,1994.
20.WALSH,P.C., RETIK,A.B., STAMEY,T.A., VAUGHAN,E.D.Jr.: Campbell's Urology, Philadelphia, W.B. Saunders 1992.
21.NIESCHLAG,E.,BEHRE,H.M.: ANDROLOGY -Malereproductive Healthand Dysfunction. Springer - Verlag , Berlin 1997
22.LUDWIG,G.,FRICK,J., ROWAN,E.: Praxis der Spermatologie. Springer - Verlag, Berlin 1996
23.HELLSTROM, J.G.W.: Male Infertility and Sexual Dysfunction. Springer - Verlag, New York 1997
24. TESARIK,J.: Male Factor in Human Infertility. Ares Serono Symposia Publications, Paris 1994
25.WAITES,G.M.H., FRICK,J., BAKER,G.W.H.et al.: Current Advances in Andrology (Proceedings of the Vlth International Congress of Andrology) Salzburg, Austria, May 25 - 29, 1997. Monduzzi Editore, Milano 1997
—————
