Tadalafil - nový přípravek v léčbě erektilní dysfunkce

 MUDr. Karel Kočí, Csc., andromeda^®, Praha

   Prevalence erektilní dysfunkce (ED) je vysoká - odhaduje se, že postihuje více než 150 milionů mužů po celém světě. Z několika možností léčby ED pacienti podle provedených průzkumů preferují perorální terapii. Jednou z rozhodujících látek na ose modulující tonus hladké svaloviny penisu je fosfodiesteráza typu 5 (PDE5). Vedle sildenafilu, který je prvním inhibitorem PDE5 používaným k léčbě ED od r. 1998, a nedávno registrovaného apomorphinu SL, působícího centrálním mechanismem, je nyní na obzoru nový přípravek - vysoce selektivní inhibitor PDE5 tadalafil (IC351). 
   Ačkoli patří sildenafil i tadalafil do stejné třídy, jejich molekula se výrazně liší (obr. 1), a proto mají i odlišný farmakologický profil. Selektivita tadalafilu vůči jednotlivým typům fosfodiesterázy je velmi vysoká (tab. 1). Problémy s ovlivněním PDE6, která je obsažena v oční sítnici a jejíž částečná inhibice sildenafilem způsobovala u vnímavých pacientů transientní mlhavé či namodralé vidění, jsou tím vyřešeny - selektivita tadalafilu k PDE6 je 100x vyšší než u sildenafilu. 
   Účinnost tadalafilu byla ověřována řadou randomizovaných, dvojitě slepých a placebem kontrolovaných studií. K posouzení efektu léčby byl použit dotazník IIEF - International Index of Erectile Function. Hodnotícím kritériem byla schopnost penetrace do vagíny, tj. dosažená rigidita penisu (otázka č. 3 dotazníku IIEF) a schopnost udržení erekce po penetraci (otázka č. 4 dotazníku IIEF). Dávkování tadalafilu se pohybovalo od 2.5 mg do 20 mg. Bylo prokázáno statisticky signifikantní a konzistentní zlepšení erektilní funkce a úspěšnosti koitu v porovnání s placebem bez ohledu na věk, etnický původ a závažnost a etiologii ED. Tadalafil zlepšil kvalitu erekce u 81 % pacientů (placebo 35%), koitus byl úspěšný v 75% (placebo 32%). Podle absolutního skóre IIEF bylo na konci léčby tadalafilem dosaženo zlepšení na 23.9 bodu (placebo 15.1 bodu), přičemž 26 bodů znamená normální stav (graf 1.) U 59% mužů se podle jejich skóre IIEF na konci léčby stav vrátil na normální úroveň erektilní funkce. 
   Doba účinku tadalafilu je výrazně delší než u dosud používaných léků. Výsledky studií prokázaly, že ještě 36 hodin po podání dávky 20 mg tadalafilu bylo 79% pokusů o koitus úspěšných (graf 2). Nástup účinku je při tom dostatečně rychlý, takže po podání 20 mg tadalafilu dosahuje suficientní erekce více než polovina mužů během 30 minut, přičemž signífikantně zřetelný nástup účinnosti je již od 16. minuty. Průměrná úspěšnost všech pokusů o koitus se pohybuje okolo 75%. 
   Z těchto údajů vyplývá, že farmakologické vlastnosti tadalafilu umožňují návrat ke spontaneitě sexuálního života. Není nutné žádné plánování, kdy je třeba tabletu užít, nedochází k promeškání doby účinnosti při nepředvídaných změnách situace. Tato okolnost je pro pacienty velmi důležitá. Jak vysvítá z rozsáhlých průzkumů, dnes již nežádají jen účinný a bezpečný lék, ale chtějí diskrétní terapii, která jim umožní zlepšení kvality partnerského vztahu a obnovení normálního spontánního sexuálního života - např. ve Francii 67% mužů odmítá plánovat své sexuální aktivity předem. Podle průzkumu v USA považuje 9 z 10 mužů dobu trvání terapeutického účinku léku za extrémně důležitý či velmi důležitý atribut. 
   Možné interakce léků s potravou či požitím alkoholu jsou dalším významným faktorem. Na rozdíl od ostatních přípravků pro léčbu ED nedochází u tadalafilu k nežádoucím interakcím ani s jídlem, ani s alkoholem. V provedených studiích nebyla prokázána žádná změna průběhu a rozsahu rezorbce tohoto léku po požití potravy oproti resorbci na lačno. Alkohol nijak neolivnil plazmatické koncentrace tadalafilu a naopak tadalafil neovlivnil změny krevního tlaku vyvolané alkoholem. 
   Nežádoucí účinky jsou mírné a krátkodobé a s opakovaným podáním ustupují. Nejčastěji se objevila cefalea (13%), dyspepsie (10%), bolest zad (6%), myalgie (5%) a flushing (4%). Léčbu v důsledku nežádoucích účinků přerušilo pouze 1.7% pacientů (placebo 1.1 %). Studie kardiovaskulární bezpečnosti tadalafilu prokázaly, že při podávání tohoto přípravku nedochází k signifikantním změnám průměrného systolického nebo diastolického krevního tlaku vstoje či ke změnám frekvence srdečního rytmu v porovnání s placebem. Incidence infarktu myokardu (IM) byla ve skupině léčené tadalafilem < 0.4 na 100 pacientských let, zatímco ve skupině užívající placebo byla zjištěna incidence 1.1 IM. Pří podávání tadalafilu v dávce 20 mg denně (!) po dobu 6 měsíců nebyly prokázány žádné změny v počtu, morfologii či motilitě spermií nebo v hladině testosteronu, LH a FSH. 
   Tak jako ostatní inhibitory PDE 5 bude i tadalafil kontraindikován u pacientů užívajících nitráty. Léčba erektilní dysfunkce tadalafilem se také bude muset řídit Princetonským doporučením, které vymezuje opatrnost až kontraindikaci léčby u pacientů s kongestivní kardiální insuficiencí (NYHA II či vyšší) v posledních 6 měsících, s nekontrolovanou hyper- či hypotenzí, s nestabilní anginou pectoris a méně než 90 dní po IM či po koronárním by-passu. 
   Tadalafil má vysokou účinnost bez ohledu na věk, závažnost ED či existující komorbidity, je vysoce selektivní, nemá žádné interakce s potravou a alkoholem a jeho účinek je do té míry prolongovaný, že umožňuje spontánní sexuální aktivitu bez nutnosti jejího plánování. Jeho podávání je při dodržení všech doporučení bezpečné i u mužů s kardiovaskulárním onemocněním, vedlejší účinky se objevují jen v malém počtu případů, jsou mírné a přechodné. Přináší proto do terapie ED zcela novou dimenzi. Ve druhé polovině tohoto roku uvede tento přípravek do distribuce firma Eli Lilly pod obchodním názvem Cialis.

MUDr. Karel Kočí CSc.

Národní 9
110 00 Praha 1

Obrázek 1. Schéma molekuly sildenafilu a tadalafilu

Graf 1. Skóre IIEF dosažené po léčbě (body)

Graf 2. Procento úspěšných pokusů o koitus po aplikaci 20 mg tadalafilu 
   v závislosti na čase