Stárnoucí muž z hlediska sexuologa.

09.02.2010 16:26

 MUDr. Ondřej Trojan


   Dovolil bych si začít výkladem názvu přednášky. Jen tak si porozumíme a budu mít více jistoty, že hovoříme o stejných věcech.

   - Stárnoucí, je ten, kdo stárne. Člověk stárne od okamžiku svého zrození - podle některých dokonce od okamžiku početí. Užší definice druhého slova, muž, nám ovšem definici zužuje přinejmenším na období počínající dospělostí. Vývojová psychologie dělí stádia dospělosti na mladší dospělost (do asi 35 let), střední věk (do zhruba 50 let), pozdní dospělost (do 65) a stáří. Pro účely tohoto sdělení budu hovořit především o mužích od středního věku dále, neboť se nevyhnu zmínce o dosti popularizované (vzpomeňme na Woodyho Allena) krizi středního věku a událostech následujících.

   - Muž. Toto označení rezervujeme sensu lato pro všechny jedince mužského pohlaví. Sensu stricto však se budu zabývat jedinci přinejmenším dospělými a pominu ještě užší definici související s pojmem mužnosti. Zahrnu tedy i ty muže, jež by autor heroického románu pojmenoval spíše nepřesným označením "baby" (nepřesným proto, že takto označení muži netrpějí obvykle poruchou sexuální identity, ba často se sami cítí velmi "mužně").

   - Sexuolog. Zde bude definice nejméně přesná. V severoamerickém kontextu zahrnuje širokou škálu profesí, jež se sexualitou, sexuálním chováním a jeho poruchami souvisí a jež mohou ale nemusí předpokládat univerzitní vzdělání. V evropském pojetí pak obvykle se erudice z oblasti završeného medicínského nebo psychologického vzdělání předpokládá. V naší zemi, jež má velice dlouhou tradici v systemizovaném sexuologickém vzdělání a sexuologii považuje právem za samostatný klinický obor, je sexuolog terapeutem rekrutujícím se z některých lékařských oborů a klinické psychologie. V posledních letech se však můžeme setkávat s určitou inflací sexuologů a tímto přídomkem je někdy médii označován leckdo, kdo je spíše "praktickým" vykladačem sexu či televizním satyrkem než erudovaným klinikem. Já se pak budu pro účel tohoto sdělení spíše držet pojetí vycházejícího ze základu psychologickopsychiatrického s nezbytným ohledem na vlivy další, najmě pak endokrinologické, neuropsychologické a potažmo etologické.

   Celosvětově se průměrná doba dožití v období 1950-2000 zvýšila zhruba o 20 let. Podíl starší populace se zvyšuje a další podstatné zvýšení se očekává v průběhu 21. století. Přes toto zvýšení stále trvá rozdíl mezi pohlavími, vyjádřený asi 5 lety v neprospěch mužů. Stáří je pojem, který se v našich kulturních oblastech vnímá spíše jako okolnost nezbytná, ale negativní. Mladý - úspěšný - dynamický je ustálené spojení, z něhož jakoby v nevyřčeném podtextu vyplývalo, že starý je spojen spíše s antonymi i v dalších dvou oblastech. Východní filosofie stejně jako kultury historické moudře hledaly a nalézaly pozitiva i pro vyšší věk, obvykle zdůrazňovaly zkušenost, rozvážnost a moudrost. Japonští manažeři jsou o nějakých 1520 let v průměru starší než jejich američtí kolegové. 
   Vidím zde určitou možnost plodné syntézy. Stejně jako ne každý mladík je úspěšný a dynamický, ne každý stařec je moudrý a rozšafný. Známe pošetilé staříky stejně jako neschopné mladé muže. Chci tím jen zrelativizovat určité petrifikované pojetí některých životních etap. Tato relativizace je dobrým východiskem pro pohled na ontogenezi lidské sexuality.

   V literatuře posledních let mě zaujaly především články, jež se zabývají širšími aspekty milostného života ve vyšším věku, než je pouhá erektilní funkce a dysfunkce. V prvním (1) se autoři zabývají významem očekávání, mýtů a znalostí pro sexuální funkce ve stáří. Představují dotazník, kterým je možno povahu těchto psychologických východisek zjistit a vyvozují opodstatněné závěry v tom smyslu, že kognitivní předpoklady hrají výraznou roli pro udržení spokojenosti v sexuálním životě vyššího věku stejně jako to, že při léčbě dysfunkcí je vhodné korigovat určité mýty, jež mají tendenci k tomu, aby se dědily z generace na generaci a aby je nějaký příští Jung mohl zahrnout do ranku kolektivního nevědomí. 
   Ve druhém článku (2) autorka konstatuje, že sexuální spokojenost má tendenci se ve stáří udržet na vysoké úrovni u těch párů, které zůstávají ve vyšším věku přiměřeně zdravé (zde je kladen důraz na absenci neléčených závažných tělesných nebo duševních nemocí), které přikládají sexualitě velký význam v jejich partnerském soužití a které jsou schopny akceptovat změny související se stárnutím. Naopak, pokud tyto páry postrádají flexibilitu ve vztahu k fyziologickým změnám, jsou ovlivněny stereotypy nebo mýty či trpí vážnějšími chorobami, kvalita jejich sexuálního uspokojení může být ohrožena. V terapii dysfunkcí by důraz měl být kladen na interdisciplinární přístup k problematice sexu ve stáří. Takový přístup vyžaduje komplexnost, vyhodnocení biomedicínckých i psychologických faktorů a všech jejich vzájemných vztahů a snahu ovlivnit to, co je možné. Tedy pochopitelně nikoliv biologický věk sám, ale doprovodnou patologii.

   Další sdělení (3) shrnuje vztah mezi postoji k sexu a sexuální funkcí u 1200 mužů ve věku 58-94 let, z nichž 85% bylo ženatých. Vzorek byl pro možnost korelace se studií stárnoucích mužů v Massachusetts (Massachusetts Male Aging Study) rozdělen do dvou podskupin dle věku. Ačkoliv výskyt erektilní dysfunkce velmi pozitivně s věkem koreloval (což je notoricky známé zjištění) stejně jako s věkem koreloval pokles sexuální aktivity, podstatná část vzorku referovala aktivní sexuální chování, jež jim přinášelo uspokojení. To bylo především v případě, že tito muži měli k sexu pozitivní vztah a v hodnotovém žebříčku zaujímal vysokou pozici.

   Hlavními proměnnými ovlivňujícími sexuální aktivitu byly shledány postoje partnerek a vlastní zdravotní stav. Mnohočetná regresní analýza vzorku ukázala, že samotný věk naopak není dobrým predikátorem sexuální funkce. Poněkud starší studie Schiaviho et al. (4) ostatně došla k obdobným zjištěním u mužů starých 45-74 let, kteří byli podrobeni zevrubným vyšetřením klinickým, najmě urologickým, a baterii psychotestů. Nejstarší věková skupina (65-74 let) sice vykázala signifikantně nižší skór v subtestu sexuální zkušenosti a sexuálního zájmu či puzení a vyšší skór psychické deteriorace, nicméně nebyly shledány žádné na věku závislé změny pokud šlo o sexuální uspokojení a potěšení. Autoři proto doporučují užití jiných než výkonově postavených kritérií pro hodnocení sexuální funkce najmě u starší populace.

   Důležitý je zde jistě i terapeutický vztah a osobnost terapeuta. Ten je při léčbě starších pacientů ovlivněn vlastní zkušeností a postoji k stáří a stárnutí. Terapeutovo vyrovnání se s neodvratností tohoto procesu u všech jedinců je předpokladem dobrého léčebného působení. Tomuto aspektu se věnuje Bennett v zamyšlení, zaměřeném na původ mýtu o asexualitě starých lidí (5). V přehledu literatury autor upozorňuje opět na to, že sexuální aktivity u lidí korelují daleko méně s věkem než se špatným zdravotním stavem či nedostatkem vhodných partnerů. Cituje studie prokazující, že sex u starších lidí je lidmi mladšími, ošetřujícím personálem i jimi samými zhusta považován za cosi nepatřičného, dokonce nechutného. Upozorňuje na nebezpečí negativního protipřenosu hlavně u terapeutů středního věku, kteří mohou mít problém pracovat se sexualitou starších, pokud nemají ujasněn a vyřešen postoj k sexualitě vlastních rodičů a tím pádem mohou vnímat staré lidi jako asexuální. Pokud chce terapeut úspěšně pomáhat lidem k uvědomění si toho, že sexualita je součástí života nezávisle na věku, musí mít jasno v postojích jak subjektivních, tak společensky podmíněných. Studium běžného sexuálního chování i jeho dysfunkcí jako součást profesní přípravy psychologů i psychiatrů je pochopitelně nesmírně důležité.

Důležité milníky v sexuálním vývoji muže

   Pohlédněme nyní na zásadní milníky v životě muže po dosažení dospělosti. Samozřejmě některé jsou neodvratné, jiné pak jen víceméně obvyklé, tedy ne všechny body se týkají všech našich klientů. Je ale dobře po nich pátrat a v terapii je s klienty zpracovat a využívat.

   Početí dítěte a jeho narození a vývoj

   Mužská sexuální potence zde nachází zhmotnění v podobě nového života. Adaptace na novou situaci, kdy partnerčina péče je dělena mezi něj a dítě (děti) může být novým aspektem soužití a vést i k narušení do té doby harmonických vztahů. S adolescencí dítěte pak nadchází nutnost vyrovnání se s jeho vlastní sexualitou. To může být novým "prubířským kamenem" .

   Partnerské krize

   Tento častý doprovodný jev trvalejších vztahů formuje sebepřijetí každého jedince. Způsob vyrovnání se s krizovou situací mívá pak vliv na další vývoj sexuálního prožívání. Tento vliv může být facilitující i deteriorující.

   Krize středního věku

   Magická hranice zhruba 40 let, kdy je nastartován postupný a zprvu ještě málo vnímaný "ústup ze sexuálního zenitu" přináší zvýšenou psychickou zátěž, jež vede zhusta k přehodnocení žebříčku hodnot vztahových i jiných. Muži výkonově orientovaní se mnohdy s věkem navozenými změnami vyrovnávají obtížně a objevují se pochopitelná selhání jak vztahová, tak funkční.

   Andropauza a pokles produkce testosteronu

   Andropauza je poměrně nový pojem, který je některými autory zpochybňováno. Pochybnosti se týkají především paralely mezi andro- a menopauzou a vhodností substituční terapie mužským hormonem testosteronem. Některé práce však referují řadu pozitivních efektů podávání testosteronu, které se netýkají jen oblasti sexuální výkonnosti, leč i prevence psychických poruch, jakými jsou deprese, nervozita, poruchy paměti a soustředění, nespavost, úbytek svalové hmoty a síly nebo bolesti v kostech (7,8). Příznivý vliv i na prevenci nově vzniklých depresí při podávání testosteronu je povzbuzující stejně jako poměr rizika k výhodám jeho podávání, kdy se ukazuje, že substituce testosteronem není až takovou hrozbou pro vznik karcinomu prostaty (8).

   Vztahem testosteronu a erektilní dysfunkce se terapeuti zabývají již chronicky. Přesto však se pozitivní působení hormonu v této indikaci jeví přinejmenším jako málo průkazné. Nové práce ukazují, že hladiny sérového testo steronu nekorelují se závažností poruchy erekce. Studie britských urologů (9) ukazuje, že úprava jeho hladiny vedla u vzorku 19 starších mužů k úpravě nebo zlepšení ať dysfunkce nebo libida jen v 10% případů.
   Povzbudivější je starší sdělení Schiaviho et al. (10) ve vztahu k syndromu snížené sexuální touhy (hypoactive sexual desire), které, jak víme ze zkušenosti, je poruchou častější sic u žen, ale u obou pohlaví poměrně dobře léčbě vzdorující (zejména, pokud není založena na problému ve vztahu). Zde byly ovšem srovnávány hladiny sérového testosteronu během spánku; teprve tehdy byly rozdíly mezi probandy a kontrolní skupinou signifikantní. Rozdíl přitom nebyl shledán v hladině volného testosteronu, Erolaktinu, LH ani estradiolu.

   Muž na své pouti od kolébky ke krematoriu prochází rozličnými úskalími. Pro přehlednost jsem zde odhlédl od aspektů pracovních, sociálních, fenomenu úspěchu či neúspěchu, úlohy životosprávy, vlivu podnebí atd. To vše přesahuje rámec tohoto sdělení, nicméně zasluhuje naši pozornost v klinické praxi. Terapeut, který si chce říkat sexuolog, by měl v péči o stárnoucího muže dokázat dohlédnout za hranice svého mateřského oboru a vnímat klienta v jeho lidském celku spíše, než indikovat řadu mnohdy odlidštěných vyšetření. Schopnost mezioborové spolupráce se často jeví jako nezbytný předpoklad úspěchu.

   Diskuse: V sexuální terapii starších mužů je třeba neorientovat se výlučně na erektilní funkce. Výsledky řady studií ukazují, že moudrost stáří se projevuje i v přesunu od západního, zejména protestantského pojetí sexu jako funkce výkonu k hlubšímu nazírání východnímu, kdy pro pocit sexuálního uspokojení hrají hlavní roli například blízkost, něha, vzájemnost, partnerství a jistota. Racionální terapie by měla vést k adaptaci na tyto aspekty lidské sexuality spíše než k omezené snaze o samotnou úpravu erekce per se. Snaha o udržení co nejlepšího tělesného a duševního zdraví jde ruku v ruce s cílenou terapií.

   Závěr: Publikovaná literatura i empirická zkušenost nás přesvědčují, že sexuální terapie starších mužů (respektive jedinců obého pohlaví, zde se však zabývám především mužskou částí populace) je mnohodimensionální, komplexní a vzájemně provázaná léčba. Vyžaduje spolupráci řady lékařských oboru pro dosažení co nejlepšího fyzického a mentálního stavu klientů ale zároveň (možná především) kladení důrazu na prožívání intimity, přijímání a dávání rozkoše a komunikaci mezi partnery namísto výkonové orientace zaměřené na erigovaný penis. Kultivace partnerských vztahů je nesmírně důležitou součástí adaptace na všechny s věkem spojené změny. Úcta k druhému, sebeúcta, loyalita a schopnost empatie hrají významnou roli zejména ve věku pokročilém. To může být sexuálním vyjádřením oné na počátku zmíněné zkušenosti, moudrosti a pochopení spojovaném se stářím. 
   Pokud jde o erektilní dysfunkci samotnou, jsou zde dnes, v éře viagry, dvě zprávy. Tou dobrou je, že skoro každá porucha erekce je léčitelná. Tou horší je, že jen asi 10-15% mužů vyhledává pomoc, když ji potřebuje. Informovat se o sexuální spokojenosti u svých klientů by mělo proto být denním chlebem praktických lékařů a lékařek proto, že jsou to právě oni, kdo klienta nejlépe znají a z lékařů ho většinou nejčastěji vídají a mohou mu (sami i zprostředkovaně) nabídnout pomoc.

   Literatura

   1. ASSESSMENT OF SEXUAL BELlEFS AND INFORMATlON IN AGING COUPLES WITH SEXUAL DYSFUNCTlON Adams Serrhel G Jr; Dubbert Patricia M; Chupurdia Kimberly M; Jones Adolph Jr; Lotland Kenneth R Archives of Sexual Behavior, 1996, Vol. 25 No. 3, p. 249-260

   2. SEXUALITY AND AGING: NORMAL CHANGES AND CLlNICAL PROBLEMS Zeiss Antonette M Topics in Geriatric Rehabilitation, Jun 1997, Vol. 12 No. 4, p. 11-27

   3. SEXUAL FUNCTlON IN 1,202 AGlNG MALES: DlFFERENTlATlNG ASPECTS Bortz Walter M II; Wallace Douglas H; Wiley Diana Journals og Gerontology: Series A: Biological Sciences and Medical; Sciences, May 1999, Vol. 54A No. 5, p. M237-M241

   4. SEXUAL SATlSFACTlON IN HEALTHY AGlNG MEN Schiavi Raul C; Mandeli John; Schreiner Engel Patricia Journal of Sex and Marital Therapy, Spring 1994, Vol. 20 No. 1, p. 3-13

   5. MYTH OF THE AGED AS ASEXUAL: COUNTERTRANSFERENCE ISSUES IN THERAPY Gurian Bennett S Hospital and Community Psychiatry, Apr 1986, Vol. 37 No. 4, p. 345-346

   6. THE ANDROPAUSE: FACT OR FICTlON? Burns Cox N; Gingell C Postgrad Med J, 1997 Sep, 73:863, 553-6

   7. TESTOSTERONE SUPPLEMENTATION IN THE AGlNG MALE. Kim YC Int J Impot Res, 1999 Dec, 11 :6, 343-52

   8. TESTOSTERONE AND ANDROPAUSE: THE FEASIBILITY OF TESTOSTERONE REPLACEMENT THERAPY IN ELDERLY MEN. Lund BC; Bever Stille KA; Perry PJ Pharmacotherapy, 1999 Aug, 19:8,951-6

   9. IS THE MEASUREMENT OF SERUM TESTOSTERONE ROUTINELY INDlCATED IN MEN WITH ERECTILE DYSFUNCTlON? Fahmy AK; Mitra S; Blacklock AR; Desai KM BJU Jut, 1999 Sep, 84:4, 482-4

10. PITUlTARY-GONADAL FUNCTION DURING SLEEP IN MEN WITH HYPOACTlVE SEXUAL DESIRE AND IN NORMAL CONTROLS. Schiavi RC; Schreiner Engel P; White D; Mandeli J Psychosom Med, 1988 May, 50:3, 304-18

—————

Zpět