Spermiologické vyšetření
09.02.2010 17:07MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Urologická klinika VFN a 1.LF UK, Praha 2, Ke Karlovu 6. Úvod: Nejčastější se vyskytující vyšetření ejakulátu představuje následující záznam: Jméno: nar. 19 Závěr: datum: Interpretace výsledků a jejich klinické využití je obvykle ponechána na indikujícím lékaři, což je nejčastěji dosud gynekolog. Hodnocení, interpretaci spermiogramu musí vždy provést pracoviště, které jej zpracovávalo. Nesmí chybět závěry o funkčních konsekvencích nálezu, tj. do jaké míry ovlivňuje porucha spermiogeneze schopnost migrace spermií (ascenze ženským genitálem) a schopnost oplodnění (fertilizace) oocytu, a to pro spontánní i asistovanou koncepci. Je třeba však pamatovat na to, že tyto faktory nejsou závislé jen na kvalitě spermií, ale i na jejich interakci s vnitřním prostředím ženského genitálu. Tyto faktory lze pak dále diagnostikovat interakčním dynamickým vyšetřením (in vivokorelace se spontánní fertilizací, in vitro - korelace s IVF), které však již není součástí základního vyšetření spermiogramu. Tyto základní spermiologické informace vycházejí z aktuálních trendů WHO a Intemational Society of Andrology. Spermiogram Spermiogram je základním andrologickým vyšetřením. Kvalita jeho provedení je zásadní pro další diagnostický a léčebný postup. Různá pracoviště, která provádějí vyšetření spermiogramu, mohou používat různé postupy, a různé jsou pak také výsledky. Ve snaze o zajištění určitého standardu a srovnatelnosti výsledků z různých pracovišť vydala WHO v roce 1987 manuál (WHO Manual for Semen Analysis), doplněný v novém vydání v roce 1992 a nyní nejnověji v roce 1999. Aby byla vyšetření spermiogramu u jednoho pacienta srovnatelná, je nutno, aby byla provedena za stejných podmínek, tedy stejnou metodou, jeli možno stejnou osobou a při konstantní době pohlavní abstinence před vyšetřením. Optimální je, pokud vyšetření provádí lékař, který pacienta pak dále vyšetřuje klinicky a léčí jej. Vyšetření ejakulátu je možné rozdělit do dvou částí: A. Standardní metody v rámci minimálního programu vyšetření ejakulátu. A * Standardní metody vyšetření ejakulátu Vzorek má být získán masturbací, nikoliv při coitus interruptus, aby nemohla uniknou první porce ejakulátu, nejbohatší na spermie, mimo nádobu. Není možné k odběru použít běžné kondomy, neboť obsahují spermicidní látky. V zahraničí se proto pro osoby, které odmítají masturbaci z religiozních či morálních důvodů, vyrábí speciální kondomy bez spermicidních složek. 2) Manipulace se vzorky 3) Makroskopické vyšetření: 4) Mikroskopické vyšetření základní: - Koncentrace spermií: - Jiné buněčné elementy nežli spermie: - Aglutinace: 5) Další mikroskopická vyšetření - Počítačová analýza spermatu - CASA (Computer Aided Sperm Analysis): * Analýza morfologických charakteristik spermií: - Testy na spermatické protilátky (6) * MAR test * lmmunobead test B * Fakultativní testy 1) Kultivace ejakulátu 2) Biochemická analýza seminální plazmy Nižší celková produkce specifického markeru ukazuje na nižší sekretorickou funkci, která může souviset s infekcí žlázy. - Sekretorická kapacita prostaty: - Sekretorická kapacita semenných váčků: - Sekretorická kapacita nadvarlat: - Spermatozoa Biochemické analýzy mají souvislost i se spermatozoy, ale jejich klinický význam není přesně stanoven, je nutno jej dalšími výzkumy upřesnit. Patří mezi ně stanovení izoenzymu laktátdehydrogenázy LDH - C4, který se uvolňuje při smrti spermie, a je tedy markerem integrity spermií. Se ztrátou integrity spermií souvisí také hladina glytamát-oxalacetát transaminázy. Ke kvantitativnímu hodnocení fertilizačního potenciálu spermatu je možné použít stanovení hladiny ATP v ejakulátu. Protokol WHO k vyšetření ejakulátu Identifikační data pacienta: Datum vyšetření: Motilita (100 spermií): Normální hodnoty dle WHO manuálu Nomenklatura parametrů ejakulátu (WHO) Ideální by bylo, pokud by si každá laboratoř mohla vytvořit vlastní normální referenční hodnoty podle metod, které jí nejvíce vyhovují. To by však vyžadovalo vyšetřit nejméně 100 dobrovolníků, jejichž partnerky otěhotněly během 12 měsíců poté, co pár přestal používat antikoncepci. V našich podmínkách je to však těžko realizovatelné. Několik slov k odběru ejakulátu z pohledu pacienta Seznam použité literatury:
Centrum andrologické péče, České Budějovice, U tří lvů 4.
Spermiologické vyšetření je indikováno v případě infertility páru, kdy snaha o těhotenství trvá po dobu delší než jeden rok. Indikací k vyšetření je také anamnéza či současné onemocnění genitálu muže, které může mít vliv na spermiogenezi, a to bez ohledu na to, jak dlouho se pár snaží o těhotenství, nebo je zatím jen plánuje.
Vyšetření by mělo být indikováno i u těch mladých mužů, kteří v dětském věku či v adolescenci byli léčeni pro kryptorchizmus, varikokélu či epididymitidu, v rámci preventivní pediatricko andrologické péče. Další indikací je endokrinologické onemocnění mající vztah k tvorbě spermií a hormonů (panhypopituitarizmus, onemocnění nadledvin) a stav po poranění či torzi varlat, kdy je nutno současně vyšetřit antispermatické protilátky. Vyšetření spermiogramu by mělo být indikováno u pacientů, kteří v mladém věku užívají léky interferující se spermiogenezí (kortikoidy, cimetidin).
Kromě diagnostické výpovědní hodnoty, stanovující normu či deficit spermiogeneze narůstá s rozvojem asistované reprodukce význam spermiologického vyšetření pro volbu vhodného asistovaného postupu. Zde je možné vyšetření rozšířit o funkční testy, a pak může cíleně zvýšit procento úspěšnosti asistované konpcepce.
Vyšetření spermiogramu provádějí v České republice různá pracoviště: biochemická, cytologická, genetická, gynekologická, sexuologická, urologická, andrologická a pracoviště asistované reprodukce. Tak, jak se liší tato pracoviště, liší se i vyšetření a jejich interpretace.
Z anamnézy:
Klinické vyšetření:
doba abstinence: ..... dnů
semeno donesené - získané per onaniam
celkové množství spermatu ..... ml
vzhled: počet spermií v 1 ml:
pohyblivost:
invazní pohotovost: (norma 1000) ........
průměrná rychlost ..... mikrometrů / sec.
morfologie:
přídatné buňky:
Je možné se setkat s velmi rozdílným postupem. Od indikace andrologického vyšetření až k posílání léků po manželce (vitamin E, androgeny). Velmi častá je indikace asistované reprodukce na základě patologického spermiogramu aniž by byl jakýmkoliv způsobem vyšetřen muž a zjištěna příčina patologické spermiogeneze. Ta je většinou spojena s patologickým hormonálním nálezem, ovlivňujícím celkový zdravotní stav muže s velmi negativní perspektivou do staršího věku (jde většinou o muže mezi 20 - 35 lety věku).
Podobně, jako nelze léčit anémii na základě krevního obrazu, nelze léčit mužskou infertilitu na základě spermiogramu. Spermiogram je ale základním vyšetřením, a při pečlivém a správném provedení a zhodnocení může již ukázat na možné příčiny patologické spermiogeneze. Navazující vyšetření hormonální, klinická a zobrazovací pak diferencují příčinu infertility. Diagnóza" idiopatické infertility" je dnes ISA (lnternational Society oj Andrology) považována za diagnostické selhání.
B. Vyšetření fakultativní - specifická, ke zjištění speciálních údajů, v rámci zvláště podrobného vyšetření.
1) Získání a transport ejakulátu: Pacient má být jednoznačně poučen o způsobu odběru ejakulátu, eventuálně o jeho transportu. Před vyšetřením je nutná konstantní doba několika dnů bez ejakulace, dle WHO manuálu 48 hodin až 7 dnů. Při jednotlivých vyšetřeních však musí být tato doba stále stejná. Stabilizace (tj. minimální výkyvy) parametrů spermiogramu nastává 5. den ejakulační abstinence, tato doba se jeví jako optimální.
Nejlepší je okamžité zpracování čerstvého ejakulátu, odebraného v laboratoři do čisté, širokohrdlé sklenice, která nemusí být sterilní, musí však být prostá jakýchkoliv zbytků dezinfekce a chemikálií. Pokud pacient není schopen ve vyhrazeném čase a prostoru dosáhnout ejakulace, je možný odběr v domácím prostředí. Pacient však musí dostat nádobu, písemné pokyny, jak správně odběr provést, a transport ke zpracování nesmí trvat déle než 60 minut. Nádoba musí být transportována ve tmě, při teplotě blízké teplotě těla.
Je-li motilita spermií s takto odebraném vzoru snížená, tj. méně než 25 % spermií s rychlou progresí (stupeň a) dle WHO), je nutné vyšetření čerstvého vzorku.
K iniciálnímu vyšetření je třeba zpracovat 2 vzorky ejakulátu, časově od sebe více než 7 dnů, méně než 3 měsíce vzdálené. Jsou-li hodnoty v těchto nálezech velmi rozdílné, je nutné třetí vyšetření.
Vzorky ejakulátu mohou obsahovat choroboplodné zárodky, zejm. viry hepatitidy B, HIV, herpes viry, je proto nutno s nimi zacházet jako s možným zdrojem infekce.
- Vzhled ejakulátu:
Normální vzorek je šedavě (ledově - "ice") opalescentní, homogenní a při pokojové teplotě do 60 minut zkapalní. Je třeba zaznamenat průhlednost, nebo naopak příměsi krve, vláken a hlenu. V normálním vzorku mohou být gelová zrna, která nezkapalní. Vzorek má být vyšetřen ihned po zkapalnění.
- Objem:
Stanovení objemu se provádí v pipetě, válci, či injekční stříkačce. Norma je 2 až 5 ml. - Konzistence (viskozita):
Stanovení se provádí jemným protlačením injekční jehlou síly 21 G a sledováním délky tvořícího se vlákna. Normální vzorek odkapává z jehly po kapkách, při zvýšené viskozitě se vytváří vlákna délky více nežli 2 cm. Podobně lze stanovit viskozitu nabráním vzorku na skleněnou tyčinku a sledováním délky vytvořeného vlákna.
- Hodnota pH:
K vyšetření se používá papírek s indikačním rozmezím 6,4 - 8,0. Hodnocení se provádí 30 sekund po natření vzorkem. Normální pH ejakulátu je 7,2 - 7,8. Je-li pH vyšší než 7,8, je nutno myslet na infekci, je-li pH při azoospermii pod 7,0, je nutno vyšetřit chámovod, semenné váčky a nadvarlata, neboť může jít o obstrukci semenného traktu.
- Motilita - kvalitativní hodnocení:
V posledních několika letech byly vyvinuty nové technologie k objektivnímu hodnocení pohyblivosti spermií (computerová mikrografie, metody využívající laser). Jejich dostupnost je však nevelká, proto se motilita spermií hodnotí semisubjektivně, ve 4 stupních:
a - rychlá progresivní motilita,
b - pomalá progresivní motilita,
c - nonprogresivní motilita,
d - imotilní spermie.
Ve starších klasifikacích se stupně motility označovaly číselně od nejnižšího = 1, k nejvyššímu =4. Mezistupně se označovaly znaménky + a-. Hodnotila se také linearita pohybu, nyní již ale WHO nedoporučuje linearitu pohybu zahrnovat do hodnocení (6).
Progresivní motilita vyžaduje definici "space gain", tj. vzdálenosti, uražené za časovou jednotku. Stanovuje se v "head lenghts" (délkách hlaviček spermií), které spermie urazí za sekundu, a rovná se 5 mikrometrům za sekundu.
- Motilita - kvantitativní hodnocení:
Za normální motilituje považován stupeň b) u nejméně 50 % spermií a stupeň a) u nejméně 25 % spermií během 60 minut po získání ejakulátu. Vyšetřeno má být 100 spermií v jednom a 100 spermií ve druhém nativním preparátu. Výsledky mají být navzájem korelovány.
Pro rutinní stanovení koncentrace spermií je nejvhodnější metoda volumetrické diluce a hemocytometrie. Ředění vzorku ejakulátu je v poměru 1 :20 (nebo 1 + 19) objemových jednotek. Jako diluens je užíván roztok destilované vody s bikarbonátem a formaldehydem, eventuálně s příměsí barviva (trypan blue, genciánová violeť). Vzorek je nutno důkladně promíchat, a pak je jím možné naplnit Buerkerovu komůrku na počítání erytrocytů či Neubauerovu komůrku. Komůrka se nechá po dobu 5-10 minut stát, aby buněčné elementy sedimentovaly, a pak se provádí odečtení preparátu pod zvětšením 100 - 400 násobným. Počítají se jen spolehlivě rozpoznatelná spermatozoa. Volné hlavičky, bičíky, a jiné buněčné elementy nejsou zahrnuty do počítání. Při použití Buerkerovy komůrky se spočítají spermie v 5 velkých polích, a k takto získanému počtu spermií se přidáním šesti nul získá počet spermií na jeden mililitr ejakulátu. Je -li koncentrace spermií velmi nízká, či naopak vysoká, je možné použít jiného ředění, a pak je nutné změnit výpočet koncentrace spermií. Výpočet je také nutno přizpůsobit velikosti políček určitého druhu komůrky. Při použití speciálních komůrek po počítání spermií (Maklerova komůrka) není nutno ejakulát ředit, ale výsledky nejsou tak přesné jako u hemocytometrů.
V ejakulátu nacházíme také polygonální epitelie z uretry, spermatogonie a leukocyty (dříve označovány jako "round cells"). Koncentrace těchto buněk se hodnotí v počtu buněk na jedno pole nativního preparátu, nebo v komůrce stejně jako u spermatozoí. Pokud je koncentrace těchto buněk vyšší než 1 milion na mililitr, je možné použít barvení, odlišující peroxydáza - pozitivní polymorfonukleární leukocyty od jiných buněk. Pokud přesahuje počet peroxydáza - pozitivních buněk koncentraci 1 milion / ml, je nutné vyšetření pro suspektní infekci testikulárních adnex. Za normu je považována koncentrace leukocytů nižší nežli 1 milion / ml, vyšší koncentrace je označována jako pyospermia.
Aglutinací rozumíme vzájemné shlukování pohyblivých spermií hlavičkami, středními částmi či bičíky, či smíšeně (např. středními částmi s bičíky apod.) Přilepení spermií na vlákna hlenu, jiné buněčné elementy či detritus není považováno za aglutinaci. Aglutinace ukazuje na možnou imunologickou příčinu infertility, ale nedokazuje ji. Důležitý je stupeň aglutinace. WHO manuál neuvádí toleranci aglutinace v rámci normy, starší prameny (7) tolerovaly aglutinaci až do 10 % spermatozoí.
- Vitalita spermií:
Je-li více než 60 % spermií imotilních, je vhodné stanovit proporci živých spermií pomocí supravitálních barvení. Mrtvé buňky s poškozenou plazmatickou membránou přijímají barvivo. Používá se buď eozin na mokrém preparátu, nebo kombinace eozinu a negrozinu na suchém preparátu. Hodnotí se 100 spermií, živé jsou nezbarvené, mrtvé zbarvené. Supravitální barvící techniky umožňují odlišit živé, ale imotilní spermie od mrtvých. Metoda je kontrolou přesnosti hodnocení motility, protože procento živých spermií má mírně převyšovat počet pohyblivých spermií. Větší zastoupení živých, ale nepohyblivých spermií ukazuje na strukturální defekty bičíků spermií.
Funkční důležitost motility spermií byla potvrzena studiemi, používajícími k jejímu stanovení objektivních metod. Schopnost spermií penetrovat cervikální hlen a fertilizační potenciál spermií nejsou dány jen poměrnou částí pohyblivých spermií a koncentrací spermií. Objektivní kvantitativní měření pohybových charakteristik spermií lépe hodnotí funkční schopnosti spermií a fertilizační potenciál muže. Vývoj přístrojového hodnoceni začínal mikro- kinematografií, pokračoval fotomikrografií a video-mikrografií, která se stala preferovanou metodou zejména proto, že nebylo nutno vyvolávat film, a k analýze spermií bylo možno použít mikrocomputer. vývoj těchto technologií je důležitý pro budoucnost. Snaha o jejich využití jako automatických analyzérů spermatu ukázala, že je nutný ještě další vývoj, a dle doporučení WHO je lze použít jako vhodný doplněk ke standardnímu vyšetřování (Sperm Quality Analyzer - 4). Tyto analyzátory jsou schopné na základě vyhodnocení průchodu světelného paprsku kalibrovanou kapilárou naplněnou spermatem určit zpravidla koncentraci spermií, jejich progresivní motilitu, a procento normálních buněk. Z těchto údajů pak vypočítávají funkční indexy (celková koncentrace funkčnich spermií, sperm motility index). Výhodou je rychlost a objektivita zpracování, nevýhodou možnost specifické chyby dané způsobem hodnocení průchodu světelného paprsku přístrojem.
Vyšetření morfologických charakteristik spermatozoí je v komplexním vyšetření vzorku spermatu stejně důležité jako vyšetření počtu a pohyblivosti spermií. Důležitá je správná příprava preparátu, který je použit k analýze spermatu. Po provedení nátěru na sklíčko se nechá nátěr na vzduchu vyschnout a fixuje se podle druhu barvící techniky. WHO manuál doporučuje fixaci směsí 95 % etanolu s éterem v poměru 1: 1. Je vhodné hodnotit nejméně 2 nezávisle zhotovené nátěry.
- Barvení preparátu:
WHO doporučuje barvení podle Giemsy či barvení podle Papanicolaua modifikované pro spermie, nebo barvení podle Bryana - Leishmana. Technologie je v bodech podrobně popsána v manuálu (14). Existují i předbarvená podložní sklíčka (Testsimplets Boehringer Mannheim). Účelné morfologické zhodnocení barveného preparátu je možné i po obarvení stěru na vitalitu eozinem - negrozinem. Výhodou je možnost stanovení procenta živých spermií s normální morfologií, nevýhodou je to, že není možná klasifikace zárodečných buněk a leukocytů.
Z každého stěru má být odečteno nejméně 100 spermií při zvětšení 1000 - 1250 násobném, pod olejovou imerzí v pečlivě připraveném světlém poli koherentního osvětlení (Koehlerův iluminátor). Do tohoto počtu zahrnujeme jen rozpoznatelná spermatozoa, nezralé zárodečné buňky až k pozdním spermatidám se do počtu nezahrnují. Samostatné hlavičky spermií se započítávají jako abnormální formy, neboť nemají bičík, volné bičíky se nepočítají.
Hlavním problémem při morfologickém hodnocení spermií je jejich pleiomorfizmus. Mnoho morfologicky abnormálních spermií vykazuje mnohočetné defekty, ideální diferenciálně morfologické hodnocení by mělo být multiparametrové, oproti staršímu způsobu popisu, kdy prioritu měl "majoritní" defekt s asumpcí větší důležitosti hlavičky vzhledem ku střední části a střední části ku bičíku.
Morfologie spermií:
- hlavičky: normální, velké oválné, malé oválné, kuželovité, kapkovité, zdvojené, amorfní, kulaté, tvaru špendlíkové hlavičky
- střední část spermií: normální X abnormální
- bičík: normální X abnormální
Současně s počítáním spermatozoí je zaznamenán počet jiných buněk zárodečné linie a leukocytů. Relativní incidence těchto buněk ( v poměru na 100 spermatozoí) může být použita ke stanovení jejich koncentrace při znalosti koncentrace spermií.
Jako index rozsahu morfologických abnormalit přítomných v populaci spermií se užívá: MAI index = "multiple anomalies index" (index mnohočetných anomálií), neboTZI index = "teratozoospermia index" (index teratózoospermie). Vypočítává se jako průměrný počet defektů na abnormální spermatozoon, a je považován za index o vysoce prediktivní hodnotě pro fertilitu muže.
Definice normálního spermatozoa byla vytvořena Krugerem v roce 1986 (4), byla však podrobena kritice, neboť při podrobném vyšetření každý spermatozoon vykazuje určitý stupeň morfologické odchylky, a musel by být hodnocen jako abnormální. Ukazuje se však biologicky relevantní spojitost mezi takovýmito odchylkami a schopností fertilizace in vivo a in vitro. Při užití striktních kriterií pro účely asistované koncepce bylo zjištěno, že hranicí normy je zde 14 % morfologicky normálních spermií. Při ejakulátu s méně než 14 % normálních spermií klesá výrazně schopnost fertilizace, a pod 5 % hranící jsou výsledky již velmi špatné.
Vazba spermatických protilátek na spermie je typická a specifická pro imunologicky podmíněnou infertilitu. Spermatické protilátky v ejakulátu se dělí do dvou tříd: IgGa IgA. Větší význam mají IgA protilátky. Testy na tyto protilátky se provádí smíšenou antiglobulinovou reakcí ("mixed antiglobulin reaction" - MAR), nebo metodou immunobead.
Čerstvý ejakulát je smíchán s latexovými částicemi nebo ovčími erytrocyty. Přidáním imunospecifického, proti lidským proteinům cíleného IgG antiséra se vytváří smíšené aglutinace mezi částicemi a pohyblivými spermiemi jako důkaz navázání IgG protilátek na spermie. Diagnóza imunologické infertility je pravděpodobná, pokud 40 nebo více procent pohyblivých spermií naváže tyto částice. Suspektní z imunologicky podmíněné infertility je výskyt 10 - 40% pohyblivých spermií s těmito adhezemi.
Tímto testem lze prokázat protilátky na povrchu spermií. Immunobeads jsou kuličky z polyakrylu, které kovalentně váží antihumánní králičí imunoglobulin. V tomto testu lze stanovit současně podíl IgG a IgA. Spermatozoa jsou opakovaným centrifugováním oddělena od seminální plazmy a resuspendována v nárazníkovém roztoku. Suspenze spermií je smíchána s immunobeadsuspenzí, a reakce je sledována v mikroskopu s fázovým kontrastem pod 400 násobným zvětšením. Během pohybu spermií prostředím suspenze dochází u spermií s povrchovými protilátkami k navázání na immunobeads. Spočítá se podíl spermií s povrchovými protilátkami. Pomocí dvou různých immunobeads lze rozlišit třídy IgA a IgG.
Jde o vyšetření specifická, ke zjištění speciálních údajů, nebo v rámci zvláště podrobného vyšetření.
Vzorek ejakulátu ke kultivaci musí být odebrán zvlášť pečlivě, pacient se před odběrem vymočí, ruce a penis umyje důkladně vodou a mýdlem, k osušení použije čistý ručník. Nádoba na ejakulát musí být sterilní. Pozitivní kultivace spermatu svědčí zejména pro infekci prostaty. Vyšetření je indikováno při klinických potížích, ukazujících na infekci, či při výskytu leukocytů v ejakulátu ve větším množství než 1 milion/ml. Výsledky je nutno interpretovat opatrně a porovnat je s výsledky kultivace segmentovaného odběru moči dle Stameyho (první porce moči, střední proud, exprimát z prostaty po masáži, první porce moči po masáži prostaty). K vyšetření patří i biochemická vyšetření seminální plazmy.
K vyšetření funkce přídatných pohlavních žláz existují různé biologické markery:
* pro prostatu - kyselina citronová, zinek, gama-glutamyl-transpeptidáza, kyselá fosfatáza,
* pro semenné váčky - fruktóza a prostaglandiny,
* pro nadvarlata - volný L karnitin a alfa-glukozidáza.
Biochemickým měřítkem prostatické sekrece jsou koncentrace zinku a kyseliny citronové v ejakulátu. Dobře korelují s koncentrací kyselé fosfatázy, která se pro zjednodušení někdy nestanovuje. Normální hladina zinku v ejakulátu je 2,4 a více mikromol na ejakulát, u kyseliny citronové je norma 52 a více mikromol na ejakulát.
Tuto funkci odráží koncentrace fruktózy, která je normálně 13 a více mikromol na ejakulát. Stanovení fruktózy je důležité u azoospermie, kdy její nízká hladina může ukazovat na kongenitální vývojovou vadu semenných váčků nebo chámovodů.
Stanovení volného L karnitinu jako ukazatele sekretorické funkce nadvarlat není akceptováno všeobecně, výsledky vyšetření nemusí být jednoznačné.
Rozsah vyšetření, uvedený v WHO manuálu pro vyšetření ejakulátu (6) je relativně široký. I v rámci, označovaném WHO jako minimální standard, má většina našich pracovišť v rozsahu vyšetření spermiogramu určitý deficit. Je proto třeba se snažit alespoň o co největší přiblížení WHO standardu a vytvořit takové schéma, které bude mít praktickou návaznost na vyšetření klinické a hormonální, zobrazovací metody a terapii v logickém sledu
Doba karence před vyšetřením (dny):
Časový interval mezi ejakulací a začátkem analýzy spermatu (minuty):
Vzhled ejakulátu:
Zkapalnění:
Konzistence:
Objem (ml): pH:1 - normální 2 - abnormální
1 - normální 2 - abnormální
1 - normální 2 - abnormální
1 - normální 2 - abnormální
a) rychlá progresivní motilita:
b) pomalá progresivní motilita:
c) nonprogresivní motilita:
d) imotilní spermie:
Vitalita (% živých spermií):
Koncentrace: (106/ml)
Morfologie:
Hlavičky:
% normálních
% velkých oválných
% malých oválných
% kuželovitých
% kapkovitých
% zdvojených
% amorfních
% kulatých
% špendlíkovitých
Střední část:
% normálních
% abnormálních
% cytoplazmatických kapek
Bičík:
% normálních
% abnormálních
Leukocyty (x106/ml):
peroxydáza pozitivní
Jiné buňky (x106/ml):
peroxydáza negativní
Aglutinace : 1 - žádná 2 - zjištěná
MAR test (% s navázanými částicemi):
lmmunobead test
% s navázanými IgG:
% s navázanými IgA:
Objem:
pH:
Koncentrace spermií:
Celkový počet spermií:
Motilita:
Morfologie:
Podíl živých spermií:
Leukocyty:
Zinek (celkový):
Kyselina citronová (celková):
Fruktóza (celková):
MAR - test:2,0 ml či více
7,2 - 7,8
20 x 1O6/ml či více
40 x 106/ml či více
50 nebo více % spermií s progresivní motilitou
kategorie a) a b).
25 nebo více % kategorie a) během prvních
60 minut od získání ejakulátu.
30 a více % spermií normální stavby.
50 a více % vitálních spermií, které nepřijímají barvivo.
méně než 1 x 1O6/ml
2,4 mikromol na ejakulát či více
52 mikromol (10 mg) na ejakulát či více
13 mikromol na ejakulát či více
méně než 10% spermatozoí s navázanými částicemi
Normozoospermia:
Oligozoospermia:
Asthenozoospermia:
Teratozoospermia:
Oligoasthenoteratozoospermia:
Oligoasthenozoospermia:
Azoospermia:
Aspermia:normální ejakulát podle výše popsaných parametrů.
koncentrace spermií nižší než 20 x 106/ ml.
méně než 50 % spermií s progresivní motilitou
kategorie a) a b), nebo méně než 25 % spermií
s motilitou kategorie a).
méně než 30 % spermií s normální morfologíí.
kombinace všech tří výše uvedených postižení.
kombinace snížené motility a koncentrace spermií
v ejakulátu nejsou přítomny žádné spermie.
není žádný ejakulát.
Pocity muže, který přichází k vyšetření spermiogramu, jsou většinou, mírně řečeno, smíšené. Dostává nádobu, do které má v určeném prostoru "na povel" ejakulovat za pomoci masturbace. Odkázat pacienta na toaletu, podobně jako u odběru moči, není možné. Masturbace nad toaletní mísou a chůze po chodbě mezi ostatními pacienty, se skleničkou naplněnou ejakulátem, to je výkon, který nevadí jen zvláště odolnému jedinci. Při mužské neplodnosti jsou nutná opakovaná vyšetření, a spolupráce pacienta, nuceného několikrát do roka podstoupit toto martyrium, nebude veliká.
Proto by klidná místnost, zařízená pokud možno společenským nábytkem, s lehátkem či lůžkem s jednorázovým povlečením neměla být přepychem. Pacient by měl mít možnost vzít si k odběru partnerku, a měl by mít jistotu, že jej nikdo během odběru nevyruší, neuvidí (závěsy v oknech) a neuslyší (zvukově izolované dveře). Vhodná je možnost využití audiovizuální stimulace - vkusná videokazeta, kterou si pacient může a nemusí pustit. Papírový obrázkový materiál není vhodný, stopy opotřebení se na něm objevují příliš brzy a poté působí spíše negativně. Dostatek času, klidu a soukromí je "conditio sine qua non".
Doba, kterou potřebují muži v těchto podmínkách k odběru je nevelká, a celé vyšetření má zcela jiný rozměr.
1.HARGREAVE,T.B.: Male Infertility. Springer - Verlag, London Limited 1994.
2.KRAUSE,W., ROTHAUGE,C.-F.: Andrologie. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1991.
3.KUBÍČEK,V.: Mužská infertilita a erektilní dysfunkce. Galén, Praha 1996.
4.KUBÍČEK,V.: Mužská neplodnost - aktuální informace. edice Urolog 2/1996, Praha 1996.
5.MEULEMANN,E.J.H.: The Treatment of severe Male Factor Infertility. European Urology Today, 6, 1996, s.2-20.
6.MOGHISSI,K.S., FARLEY,T.M.M., ROWE,P.J.: WHO Handbuch fuer Laboruntersuchung des menschlichen Ejakulates. New York - Muenchen, WHO 1992
7.RESNICK,M.I.: Diagnosis of the Genitourinary Disease. Philadelphia, W.B.Saunders 1983.
8.WALSH,P.C., RETIK,A.B., STAMEY,T.A., VAUGHAN,E.D.Jr.: Campbell's Urology, Philadelphia, W.B. Saunders 1992.
—————
