Novinky v léčbě erektilní dysfunkce

 K. Kočí

andromeda , Praha

   Erektilní dysfunkce (ED) je neschopnost muže dosáhnout a udržet erekci dostatečnou pro uspokojivý sexuální styk. Pravděpodobnost vzniku ED sice závisí do značné míry na věku, není však nevyhnutelným následkem stárnutí. Prevalence ED je relativně vysoká - ve čtvrté dekádě života trpí ED až 39% mužů, v páté dekádě je to již 48%, mezi 60 a 69 lety dosahuje toto číslo 57% a po sedmdesátce je ED postiženo 67% mužů. V blízké budoucnosti budou tato čísla stoupat. ED přitom často výrazně snižuje kvalitu života a významně zhoršuje partnerské vztahy. 
   Etiologie ED je v 10-30% případů psychogenní a zahrnuje např. takové psychologické faktory jako jsou deprese, obava ze selhání, problémy ve vztahu k partnerce apod. Zbývajících 70-90% případů ED má příčinu organickou - nejčastěji vaskulogenní (insuficientní arteriální přítok např. při ateroskleróze nebo dysplázii, venózní únik při inkompetenci venookluzivního mechanizmu), dále neurogenní (míšní postižení, periferní neuropatie, roztroušená skleróza), endokrinní (testikulární insuficience, onemocnění hypofýzy či thyreoidey), ale i iatrogenní (farmakoterapie - viz tab. 1, stavy po některých operacích). Nejčastější příčinou ED jsou ateroskleróza a diabetes mellitus. Superpozice psychogenních faktorů bývá při déle trvající ED téměř pravidlem. 
   Od roku 1974, kdy český angiochirurg doc. Michal inicioval svými publikacemi o úspěšné léčbě arteriogenní ED revaskularizační operací výzkum těchto poruch ve světovém měřítku, byla do klinické praxe zavedena řada léčebných metod. V současné době jsme díky tomu schopni umožnit více než 95% mužů postižených ED žít uspokojivým sexuálním životem. 
   Prvním krokem je pokusit se odstranit reverzibilní příčiny ED. U kuřáků, kteří přestanou kouřit, často během několika měsíců dochází k obnovení sexuálních funkcí. Rovněž omezení pití alkoholu přináší pozitivní efekt. U diabetiků, kteří začnou více dbát na dodržování režimu a dosáhnou stabilizace optimálních hodnot glykémie, se zlepšuje kvalita erekce. Změna medikace u hypertoniků či kardiaků může odstranit obtíže pacienta bez jakékoli další léčby. 
   Nejjednodušší léčbou ED je nepochybně perorální farmakoterapie. Donedávna jsme k léčbě používali řadu preparátů, které působily nespecificky, systémově, a jejichž účinnost byla nízká. Prvním a zatím jediným schváleným specifickým lékem na ED je sildenafil (Viagra TM). Je to inhibitor fosfodiesterázy typu 5, který zabraňuje degradaci cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP), způsobujícího relaxaci hladké svaloviny cévního řečiště penisu a jeho kaveren. Tím dochází k nadbytku cGMP a tedy ke zvýšení stupně této relaxace s následným vzestupem tlaku krve v penisu. Sildenafil tudíž nijak neovlivňuje apetenci, průběh ejakulace ani orgasmu. Nejde tedy o žádné afrodiziakum, nýbrž o lék se vším všudy, tedy s indikacemi, kontraindikacemi a i s možnými vedlejšími účinky. Požadavky na volný prodej tohoto preparátu plynou právě z tohoto mylného chápání sildenafilu jako jakési rekreační pilulky, umožňující (analogicky např. s anaboliky) dosáhnout lepšího výkonu v posteli a stát se tak sexuálním šampiónem. Experimenty tohoto typu obvykle končí velkým zklamáním, protože sildenafil nemůže u zdravého muže zvýšit kvalitu erekce nad individuální fyziologickou mez.
   Účinnost sildenafilu se pohybuje mezi 57-91 % podle příčiny ED. Byly provedeny desítky dvojitě slepých studií kontrolovaných placebem u pacientů ve věku 19-87 let s různou etiologií ED (organickou, psychogenní i smíšenou), které prokázaly, že sildenafil významně pozitivně ovlivňuje jak schopnost dosažení, tak i udržení erekce. Schopnost pacienta dosáhnout erekci se při užívání sildenafilu zlepšila o 94% proti výchozímu stavu, zatímco ve skupině léčené placebem pouze o 10%. V udržení erekce bylo dosaženo zlepšení dokonce o 125% v porovnání s 18% efektu placeba. Při léčbě sildenafilem došlo za měsíc průměrně k 5,9 úspěšným koitům, při aplikaci placeba pouze k 1,5.
   Účinnost léčby byla sledována i u specifických skupin pacientů. U diabetiků bylo dosaženo zlepšení erekce v 57% případů (vs. 10% u placeba), u hypertoniků v 70% (vs. 21%), u pacientů s depresí v 76% (vs. 18%), u mužů s míšní lézí v 80% (vs. 10%). Pozitivně reagují i nemocní po radikální prostatektomii (účinnost 43% vs. 15%), což je skupina pacientů, která dosud v mnoha případech úporně vzdorovala dostupným léčebným metodám. Účinnost sildenafilu je srovnatelná i u mužů starších 65 let, kde dosahuje vzhledem k nižší clearanci dokonce lepších hodnot, než u mužů mladších.
   Jak již bylo řečeno, sildenafil je lék se vším všudy, tedy i s možnými nežádoucími účinky (NÚ), které vyplývají z jeho vazodilatačního působení. Ve 13-20% případů se projevuje cefalea, ve 12-18% návaly horka a v 6-9% dochází k dyspepsii. Občas se objevuje porucha rozlišování modré a zelené barvy nebo rozostření vizu v důsledku působení sildenafilu na fosfodiesterázu typu 6 obsaženou v sítnici, sporadicky může mít pacient pocit ucpaného nosu. Všechny tyto NÚ jsou mírné a krátkodobé, k přerušení léčby došlo pouze ve 2,8% případů (vs. 2,6% ve skupině placeba). 
   Nejzávažnější NÚ může vzniknout při současné aplikaci sildenafilu a nitrátů či donorů oxidu dusnatého (NO). Vzhledem k synergickému vazodilatačnímu efektu může dojít ke dramatickému poklesu TK, v extrémním případě s fatálními důsledky. Použití sildenafilu je tedy u nemocných léčených nitráty či donory NO absolutně kontraindikováno. Tento vztah však platí i opačně - muž, který požil sildenafil, nesmí být při eventuálních akutně vzniklých stenokardiích léčen lékařem prvního kontaktu nitráty. Je tedy životně důležité, aby byli s touto zcela novou lékovou interakcí seznámeni všichni lékaři, u nichž podobná situace přichází v úvahu. Dalšími kontraindikacemi jsou závažné srdeční selhání, závažná jaterní porucha, hypotenze, cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu v nedávné anamnéze a retinitis pigmentosa. Opatrnosti je třeba u nemocných se sklonem k priapismu, s poruchami srážlivosti krve nebo s aktivní vředovou chorobou.

 Účinek sildenafilu se projevuje již za 20-30 minut po požití, kulminuje cca po 60 minutách (nalačno o něco dříve, po jídle o něco později) a přetrvává asi 4-5 hodin, čímž není míněna doba trvání erekce, nýbrž doba, po kterou lze účinku na zlepšení kvality erekce využít. K erekci však nedochází automaticky (jako např. po intrakavernózní injekci vazoaktivních látek), nýbrž pouze při sexuální stimulaci. Jedině tehdy totiž dochází k uvolňování NO a následným reakcím, při kterých se teprve může sildenafil uplatnit. Na tento mechanismus je třeba pacienta výslovně upozornit, aby nedošlo ke zbytečnému zklamání při pokusech "nanečisto". 

   Standardně se doporučuje dávka 50 mg, pouze při nedostatečném efektu 100 mg. Při výraznějších NÚ redukujeme dávku na 25 mg. Tablety jsou obdukované, redukci se proto nedoporučuje provádět jejich dělením, ale použitím tablety s odpovídající dávkou účinné látky. U mužů nad 65 let vzhledem k nižší clearanci zahajujeme léčbu dávkou 25 mg. Zvyšování dávky nad 100 mg nepřináší žádné další zlepšení kvality erekce, pouze nárůst NÚ. Frekvence aplikace se doporučuje maximálně 1x denně. Vzhledem k možným poruchám vidění není po požití sildenafilu vhodné řídit motorová vozidla, lze však se značnou měrou pravděpodobnosti očekávat, že dotyčný muž bude v této situaci směřovat jinam než za volant.
   Domnívám se, že průběh akceptace sildenafilu bude klasicky trifázický: velké nadšení - velká skepse, s následným racionálním a střízlivým postojem - sildenafil znamená při dodržování určitých pravidel významné rozšíření našich možností léčby ED. 
   V současné době v ČR úspěšně proběhlo registrační řízení přípravku nazvanéhoMUSE (Medicated Urethral System for Erection). Jedná se o jednorázový plastový aplikátor, umožňující intrauretrální aplikaci vazoaktivní látky, konkrétně alprostadilu (prostaglandin E1). Sterilní tubus aplikátoru se po vymočení šetrně zasune do uretry a stisknutím tlačítka na konci aplikátoru se vysune kapsle s alprostadilem. Krátkou jemnou masáží se docílí rozptýlení účinné látky a její rezorbce. Po cca 10-15 minutách dojde k nástupu erekce aktivací adenylátcyklázy s následnou přeměnou adenozintrifosfátu na cyklický adenozinmonofosfát, který má relaxační účinek na kavernózní a cévní hladkou svalovinu. Účinnost MUSE činí podle publikovaných studií 63-92% případů podle typu poruchy. Velkým zklamáním se však pro lékaře zabývající se léčbou ED stává rozhodnutí amerického výrobce stáhnout tento přípravek z distribuce v evropských zemích. 
   Současné léčebné metody nabízejí možnost efektivní léčby téměř ve všech případech ED. Je však třeba, aby tuto léčbu vedl zkušený odborník, který dokonale zná výhody, nevýhody a možné komplikace všech metod a který tudíž dokáže správnou volbou vy těžit pro pacienta maximální efekt při minimu rizik.

Literatura u autora.

MUDr. Karel KOČÍ, CSc. 
andromeda
Národní 9
11000 Praha 1

   Tab. 1  Léky způsobující ED (bez nároku na úplnost)