Léčba erektilní dysfunkce 2005 (1)
09.02.2010 20:22MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Kazuistika:
Pacient věku 49 let, mohutné postavy pyknicko - atletického habitu, přichází pro potíže s erekcí, které jej trápí již tři roky. Potíže začaly v souvislosti s pálením a bolestí v uretře při ejakulaci, progresivně ubývalo schopnosti dosáhnout rigidity penisu i přes dobrou spolupráci s manželkou.
Pocit orgasmu při ejakulaci má podstatně slabší než dříve, ejakulace je asthenická, bez svalových pulzací, sperma z uretry při ejakulaci jen vytéká.
Uspokojivé erekce se mu podařilo dosáhnout jen s Viagrou (sildenafil), kterou mu předepsal praktický lékař. Tabletu 50 mg sildenafilu si vzal před stykem asi 20 x, bez vedlejších účinků, erekce byla poté plná, s dostatečnou rigiditou. Začaly se objevovat potíže s předčasnou ejakulací.
Frekvence sexuálního styku je nyní jedenkrát za 7 až 10 dnů, téměř při každém styku dochází příliš rychle k vyvrcholení, styk proto není pro partnerku uspokojivý. Je ženatý podruhé, se současnou manželkou žijí 9 let, určité partnerské potíže (blíže nespecifikované) byly v prvním manželství, po rozvodu byl asi rok bez partnerky. Nynější vztah bez problémů, manželka je o pět let mladší, sexuální potíže dříve nebyly, styk byl asi 3x týdně, nyní výrazný pokles frekvence styku. Snížení chuti ke styku (libida) nepociťuje, snížení frekvence styku považuje spíše za sekundární, do sexuální aktivity se mu příliš nechce, neboť se uspokojivě nedaří.
Vnímání sexuálních vjemů (vizuálních, dotykových) není subjektivně sníženo. Ranní erekce byly ještě před 3 roky dobré, denně (citace:"ráno jsme vstávali dva"), nyní ranní erekce pozoruje výjimečně.
Obava ze selhání a očekávání nezdaru při styku nejsou subjektivně podstatné, nevzniká circulus vitiosus "selhání - obava ze selhání - další selhání", ale "sám na sebe je naštvaný", protože nedovede uspokojit partnerku. Negativní reakce partnerky na sexuální problémy však neudává. Poslední měsíc zkoušel styk bez léků, rigidita penisu byla vždy neúplná, nedostačující.
Anamnéza pacienta: 3 roky je léčen pro hypertenzi. Před 3 lety byl na operaci varixů obou dolních končetin, kdy byla zjištěna hypertenze spolu se zvýšením hladiny cholesterolu, ktera byla nad 12 mmol/l (referenční meze 3,4 - 5,2 mmol/l). Užívá Enap H 1 tb./den, Lipirex 200 mg 1 tb./den.
Je sledován v ordinaci interního lékaře. Vážná onemocnění kardiovaskulární, onemocnění ledvin či jater neprodělal. Kromě operace varixů operován nebyl, úrazy - zlomeniny končetin, bez komplikací.
Před 3 lety byla při urologickém vyšetření zjištěna zvětšená prostata, ale močí bez potíží, nykturie jedenkrát za noc, proud moči subjektivně dobrý, bez dysurií.
Kouří nepravidělně 3 až 4 cigarety denně, od vojny, tj. asi 30 let. Má 3 děti ve věku 26, 24 a 22 let, potíže s plodností neměl.
Rodinná anamnéza: matka a matka otce měly diabetes mellitus, matka i otec měli cévní mozkové příhody. Otec měl také hypertenzi, potíže s prokrvením končetin. Bratr zdráv.
Pracovní vytížení pacienta je značné, ale na vyčerpanost si nestěžuje, udává však méně času na odpočinek, než by bylo optimální. Přes den má hodně práce, málo času se najíst, v poledne jí narychlo, večer více než by měl ("přes den jen bagetu nebo něco podobného, večer znásilním ledničku").
Pacient je živnostník, pracuje jako kameník, spontánně sděluje, že poslední dobou čím dál častěji vyrývá na náhrobní kameny data narození mužů stejného věku jako je on sám, ale i mladších.
Klinicky jde o muže mohutné, svalnaté postavy, o váze 115 kg, psychicky vyrovnaného, který zcela racionálně, logicky a otevřeně komunikuje o svých sexuálních potížích.
Při první návštěvě naměřen tlak krve 144/91, pulz 70/min. pravidelný.
Pacientovi vysvětleny možné souvislosti potíží s jeho celkovým zdravotním stavem a způsobem života, vysvětleny možnosti diagnostické a léčebné. Pacient se ptá na rozdíl mezi léky, o kterých slyšel a četl - Viagra, Cialis, Levitra (sildenafil, tadalafil, vardenafil).
Vysvětleny rozdíly v délce účinku a v dávkování, princip účinku shodný. Vysvětleno, že léky neovlivňují vnímání sexuálních pocitů, ani intenzitu orgasmu, že při předčasné ejakulaci neoddálí výron spermatu, ale že mohou umožnit opakování styku brzy po první ejakulaci, kdy je často ejakulace dosaženo po delším intravaginálním latenčním čase ("IELT = Intravaginal Ejaculatory Latency Time").
Pacient si přeje předepsat Cialis pro delší dobu účinku. Po základním vyšetření odebrána krev ke stanovení hladin androgenů a prostatického specifického antigenu.
Laboratorně zjištěna snížená hladina biologicky dostupných androgenů (volný testosteron 30,0 pmol/l, refer. rozmězí 30 -190 pmol/l, celkový testosteron 16,3 nmol/l, refer. rozmezí 10,4 - 45 nmol/l, SHBG 31,0 nmol/l, free androgen index 52,6).
Poměr hladin celkového testosteronu a vazebné bílkoviny SHBG je v neprospěch androgenů. Zjištěn také nepříznivý poměr volného a celkového prostatického specifického antigenu: 9% (norma nad 20%) při normálním celkovém PSA: 0,67 ug/l (refer. meze do 4 ug /l).
Zde se ukazuje návaznost poruchy erekce na problémy ejakulační, souvislost hypoandrogenémie (andropenie), ejakulatorní a erektilní dysfunkce.
Při druhé návštěvě pacient udává spokojenost s účinkem léku, který si zvolil, po jedné tabletě tadalafilu 20 mg "měl víkend bez problémů", bez vedlejších nežádoucích účínků.
Pacientovi podrobně vysvětlen laboratorní nález, souvislost s celkovým zdravotním stavem, se zátěží v rodinné anamnéze, zejména s výskytem hypertenze a cévních mozkových příhod u rodičů. Pacient připomíná sobě blízké a mladší ročníky narození, které vysekává na náhrobky.
Doporučena návštěva internisty a kontrola hladiny cholesterolu, zvládnutí hypertenze. Doporučena kontrola stavu prostaty na urologii, změna stravovacích návyků a zanechání kouření.
Podrobně vysvětleny možnosti další andrologické diagnostiky a terapie, možnosti ovlivnění hormonálního prostředí a zdůrazněna nutnost počítat s delším trváním léčby.
Pacient se v této fázi rozhoduje pro návštěvu internisty a svého urologa, poté s aktuálními výsledky přijde na kontrolu.
Zde je patrné, že k základní diagnostice u sexuálních dysfunkcí není nutné nic víc, než dostatek času, vědomostí, klinické vyšetření v rozsahu interní a chirurgické propedeutiky, tonometr a možnost odběru krve na laboratorní vyšetření.
Nejde akutně o život pacienta, a proto jsou erektilní a ejakulatorní dysfunkce jsou často bagatelizovány.
Sám pacient, který není zdravotníkem (ale třeba kameníkem), si uvědomuje souvislost svého povolání, způsobu života, kvality života ("QOL") a "life expectancy" - tj. doby, kterou člověk stráví na světě v dobré tělesné i psychické kondici.
Uvědomuje si také možnost volby. Bude-li se starat o své zdraví lépe, bude kvalita jeho života a délka života pravděpodobně významně lepší a delší, než když se rozhodne o své zdraví nedbat.
Výše zmíněné léky: sidenafil (VIAGRA), tadalafil (CIALIS) a vardenafil (LEVITRA) jsou inhibitory 5. izoenzymu fosfodiesterázy (PDE-5), to znamená, že princip jejich účinku je stejný. Jejich farmakokinetika, indikace a kontraindikace k léčbě byly u nás již mnohokrát publikovány.
Léky přicházely do distribuce postupně, a teprve nyní jsou k dispozici výsledky srovnávacích studií. Liší se podle zadání - tj. podle toho, co je srovnáváno, a za jakých výchozích podmínek. Jiná kriteria a výsledky jsou ve studiích s pacienty diabetiky, jiné výsledky jsou u pacientů po rozsáhlé operaci v pánvi, jiné u pacientů s poraněním míchy.
Pro praxi je důležité ponechat pacientovi možnost volby při poskytnutí adekvátníchinformací, umožňujících samostatné rozhodování. Pokud někdo může užívat jeden inhibitor PDE-5, může pochopitelně užívat i druhý či třetí (ne však všechny najednou).
Preferenční studie byly nejdříve prováděny mezi sildenafilem a tadalafilem (Stroeberg a spol., 2003), kdy si ze 147 pacientů zvolilo po možnosti srovnání obou léků k dalšímu užívání 130 tadalafil (90,5%) a 14 sildenafil (9,5%). Podobně Govier a spol. v roce 2003 hodnotili preference u pacientů užívajích sildenafil a tadalafil. Ze 190 mužů preferovalo tadalafil 126 mužů (66,3%), sildenafil 64 mužů (33,7%). Složitou, sofistikovanou a velmi důkladnou preferenční studii sildenafilu a tadalafilu publikoval v r. 2004 von Keitz a spol. Studie měla čtyři "ramena" podle randomizace léku, instrukcí k užívání a možnosti titrace dávky. Preference tadalafilu byla 69 - 73%, preference sildenafilu 24 - 31 %. Ukázalo se, že důležité je poskytnutí správných "instrukcí" - informace o správném užití léku.
Sommer a spol v r, 2003 publikovali preferenční studii mezi sildenafilem, tadalafilem a vardenafilem. Hodnoceno bylo předběžně jen 86 pacientů z celkového počtu 237 ve studii. Poměr preferencí u pacientů byl: sildenafil 17%, tadalafil 40%, vardenafil 43%.
Z pohledu lékaře, který se zabývá léčbou erektilní dysfunkce v běžné praxi, je velmi užitečná studie Porstova (2003), která vychází z medicínské praxe. Studie je bez podpory farmaceutických firem, v reálných podmínkách ordinace, kriteria indikační a kontraindikační vychází z SPC. Studie je otevřená, pacienti si normálně vyzvedávají léky předepsané na předpis a vždy ví, co užívají. Srovnání preference sildenafilu, tadalafilu a vardenafilu u 150 mužů: sildenafil 13%, tadalafil 45%, vardenafil 30 % a bez preference 12 %. Každý muž, bez ohledu na věk, může být nepříjemně překvapen problémem s erekcí. A neexistuje muž, kterému by tyto problémy nevryly vrásku do čela, zejména pokud se objevují častěji a s rostoucí intenzitou. Výraznější problémy s erekcí má asi 10 % mužů, ale jen asi desetina z těch 10 % se s nimi dostaví k lékaři. Téměř vždy se sebezapřením, zaťatými zuby, někdy proto, že je k návštěvě přiměla partnerka, nebo proto, že potíže překročily únosnou mez. Správných informací o těchto potížích bylo donedávna velmi málo, a přitom jsou někdy tím hlavním, co postiženému muži chybí. Andrologie je relativně nový obor medicíny, který se zabývá péčí o sexuální a reprodukční zdraví muže a o celkové zdravotní problémy, které s nimi souvisí. Co by se měl dozvědět pacient, který se odhodlává k návštěvě odborného lékaře ?
Důvodem pro preferenci tadalafilu byla především délka účinnosti léčby. O reálnosti závěrů studie utvrzuje skupina pacientů bez preference - z praxe víme, že některým pacientům je jedno, který z těchto léků užívají.
Většině pacientů to však jedno není, do rozhodnutí si však netroufají zasahovat, nebo se od rozhodování dokonce distancují (se slovy "já tomu nerozumím, dám na doporučení lékaře"). Podobně jako při volbě partnerky nejde spoléhat na něčí doporučení, měl by pacient mít možnost slyšet (nebo si přečíst) srozumitelné a objektivní informace, a podle výsledků lékařského vyšetření a podle své úvahy se účastnit rozhodování o léčbě.
Některé pacienty lze odkázat na psané materiály či internetové zdroje informací (např. www.sexproblemnet.cz), naprosté většině je však nutné možnost volby léčby vysvětlit a nechat je zeptat se na to, čemu nerozumí.
Možnost volby s sebou nese nutnost určitého zamyšlení, a podíl na odpovědnosti za výsledek léčby. Nejhůře je na tom ten, kdo si vybrat nedokáže. Může pak dopadnout jako osel z bajky, který zemřel hlady mezi dvěma kopami sena. Nemohl se totiž rozhodnout, která bude lepší.
Potíže s erekcí nejsou někdy vůbec považovány za onemocnění, a když už, tak ne za onemocnění závažné. Hlavně těmi, kteří je nemají. Dokáží však výrazně ztrpčovat život a snížit jeho kvalitu.
Návštěvy androloga se pacient při "pánských problémech" nemusí obávat. Nečekají jej většinou žádné nepříjemné a bolestivé zážitky, nejvíce nepříjemným vyšetřením je obvykle odběr krve ze žíly na předloktí ke stanovení hladin pohlavních hormonů.
Měl by se dozvědět, co jej čeká. Že se nemusí stydět (sexuální funkce jsou stejně důležité jako kupř. funkce nervové), že se nemá čeho bát (odborný lékař si z něj nebude dělat legraci a vyšetření nebolí).
Pacienta čeká při první návštěvě především podrobný rozbor potíží, který objasní v jakých souvislostech se potíže objevily poprvé, jak se stav vyvíjel, a jaký je nyní. Některé souvislosti nejsou na první pohled patrné, jejich cílené hledání však představuje důležitý základ vyšetření. Právě tak jsou důležité údaje o celkovém zdravotním stavu, onemocněních a úrazech prodělaných od dětství, o užívaných lécích a operacích, o nezdravých návycích - kouření, pití alkoholu a užívání návykových látek. Informace o psychických problémech a partnerském zázemí jsou důležité pro zvolení správné léčebné strategie.
Klinické vyšetření "od hlavy k patě" ukáže na možné hormonální, cévní a nervové příčiny poruchy erekce.
Další vyšetření jsou již cílená, směřující k určité příčině potíží. O stavbě a funkci penisu a varlat může přinést informaci řada vyšetření. Vždy se začíná s těmi vyšetřeními, která přinesou dostatek informací při co nejmenší zátěži pacienta. Velkým přínosem je vyšetření pohlavních orgánů pomocí ultrazvuku, které je zcela nebolestivé a nezatěžující. Morfologické změny tkání pohlavních orgánů můžeme dát do korelace s klinickým a laboratorním nálezem, můžeme dopplerovsky změřit průtok krve cévami penisu a varlat.
Ze vzorku krve na hormonální vyšetření zjistíme, zda je v pořádku hormonální prostředí, hladiny mužských i ženských (estrogeny, prolaktin) pohlavních hormonů. Jejich hladiny a rovnováha mezi nimi jsou základem pro dobré sexuální funkce.
Funkční vyšetření penisu - tj. zjištění, zda funkce topořivých těles je v pořádku, je možné provést několikerým způsobem. Nejméně nepříjemným a maximálně přínosným je dynamické vyšetření po podání léku, který při normálně fungující topořivé tkáni vyvolává krátkodobou erekci. Jde dnes většinou o prostaglandin E 1, látku, která se normálně nachází v malém množství v některých tkáních. Dávka do 10 mikrogramů se ultratenkou jehlou injikuje do jednoho topořivého tělesa u kořene penisu. Aby nebyla injekce bolestivá, používají se automatické injekční přístroje, které do přesně stanovené hloubky bleskově ve zlomku vteřiny provedou vpich a zároveň vstříknou přesně odměřené množství látky. Subjektivně je tato injekce daleko méně bolestivá, nežli odběr krve ze žíly na předloktí.
Podle toho, zda po tomto farmakodynamickém testu nastane, nebo nenastane erekce, hodnotíme erektilní schopnost topořivých těles - tzv. kavernózní kompetenci. Podání látky je možmé kombinovat s audiovizuální sexuální stimulací. Nedojde- li k plné erekci, je možné stupeň poruchy podrobněji vyšetřit pomocí dopplerovských přístrojů, měřících průtok krve tepnami penisu a aktivitu kavernózní svaloviny po tomto testu, opět zcela nebolestivě (farmakodynamická dopplerovská analýza funkce kavernózních těles).
Máme-li podezření na poruchu nervového vedení, můžeme snímat elektrické potenciály provázející aktivitu nervových a svalových buněk, a podle změn těchto potenciálů usuzovat na jejich funkci.
Zejména u mužů v druhé polovině života je nezbytné vyšetření prostaty - per rektum, případně transrektální sonografie.
Na základě těchto vyšetření lze již velmi dobře určit příčinu nebo komplex příčin, způsobujících problém, a rozhodnout o léčebném postupu. Existují mnohá vyšetření další - například angiografie a farmakoangiografie penilních cév, vyšetření tlakových poměrů v topořivých tělesech, či histologické vyšetření tkáňových vzorků, odebraných z topořivých těles. Ta však jsou nutná jen tehdy, uvažujeme-li o operační léčbě, a jsou vlastně již přípravou k operaci.
Operační řešení však nikdy není první léčebnou metodou, naopak, přistupuje se k němu až tehdy, kdy jiné léčebné metody nepřinesou žádaný efekt, a to je málokdy.
Po zevrubném vyšetření a zjištění příčiny (nebo více příčin) potíží je velmi důležitým článkem léčby rozbor léčebných možností s pacientem, s ohledem na příčiny, ale nejen na ně. Neléčíme totiž jen erektilní dysfunkci, ale celého pacienta. Pro každého může být optimální jiný postup, i když příčiny potíží mohou být podobné. Proto je nutné, aby pacient věděl, co mu může pomoci, ale také aby se mohl ze svého hlediska vyjádřit k tomu, co od léčby sám očekává. Souvisí to zejména se způsobem, "stylem" sexuálního života, který je u každého jiný.
Jiné představy o léčbě a jejím efektu může mít mladý, jinak zdravý muž, který před úrazem, jenž způsobil erektilní dysfunkci byl sexuálně aktivní téměř denně, a jiné muž muž sedmdesátník, se závažnými dalšími zdravotními problémy a s podstatně menší frekvencí styků. Věk zde však naprosto není určujícím faktorem, intenzita pohlavního života nemusí vůbec s rostoucím věkem klesat. Důležitý je spíše celkový zdravotní stav, kondice psychická a fyzická, ve které se muž může udržet až do vysokého věku. Odpovídajícím termínem je "biologický věk pacienta", který nemusí odpovídat věku chronologickému, kalendářnímu.
—————
