Lasery a jejich použití k chirurgické léčbě benigní hyperplázie prostyty

09.02.2010 18:24

M. Babjuk, J. Dvořáček

Urologická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK, Ke Karlovu 6, Praha 2 (přednosta prof MUDr. Jan Dvořáček, DrSc.)
Katedra urologie, IPVZ, Praha
(vedoucí katedry prof MUDr. Jan Dvořáček, DrSc.)

Úvod

Benigní hyperplázie prostaty (benign prostatic hyperplasia-BPH) je jedním z nejčastějších onemocnění mužů vyššího věku. Neznalost přesné etiopatogeneze zabraňuje kauzální terapii a ponechává široké pole léčbě operačnÍ. Nejčastěji používanou chirurgickou metodou je transuretrální resekce prostaty (TURP), která je považována za jakýsi zlatý standard, se kterým srovnáváme všechny nové způsoby léčby. Jedná se o výkon účinný, výrazný ústup symptomů lze očekávat až v 88 % případů, jeho nevýhodou je však poměrně vysoké riziko komplikací, které ohrožují hlavně starší a polymorbidní pacienty (1). Snahou je proto nalézt metodu srovnatelně účinnou, ale šetrnějšÍ. Projevem této snahy je zavádění alternativních chirurgických metod léčby BPH, přičemž jednou z nejdiskutovanějších je využití laseru. Doposud bylo popsáno několik způsobů aplikace laserových paprsků na tkáň prostaty (2, 3).

Nekontaktní koagulace prostaty

TULIP ("Transurethral ultrasound-guided laser-induced prostatectomy")
TULlP je historicky první metodou, která dokázala zajistit kolmý dopad laserových paprsků na povrch postranních laloků prostaty. Metoda využívá energii Nd:YAG laseru a ultrazvukového zaměřenÍ. Součástí přístroje je transuretrálně zaváděná sonda 20 Ch, jejíž konec v sobě integruje 7,5 MHz ultrazvukovou sondu a výstup laserových paprsků. Je opatřen lasertransparentním balonkem, který po naplnění fixuje tuto aktivní část sondy v prostatické uretře. Laserové paprsky jsou poté za stálé sonografické kontroly cirkulárně aplikovány nekontaktním způsobem na jednotlivé kvadranty předstojné žlázy s cílem vytvořit koagulační nekrózu. Konec sondy láme paprsky v úhlu 90°, což zabezpečuje jejich kolmý dopad na povrch prostaty. Nevýhodou TULlP je poměrně komplikovaná aplikace, nemožnost přímé optické kontroly během výkonu a hlavně neúměrně vysoká cena instrumentária. Z těchto důvodů je metoda dnes již prakticky opuštěna (3).

VLAP ("Visuallaser ablation oe the prostate")

Tato metoda pracující v převážné většině s Nd:YAG laserem umožňuje přímou optickou kontrolu prováděného výkonu. K přenosu laserových paprsků jsou používána tenká, pracovním kanálem cystoskopu zaváděná vlákna, která na svém konci paprsky lámou kolmo k podélné ose ("side firing laser delivery systems"), čímž umožňují jejich kolmý dopad na povrch pro statické tkáně a maximální účinnost. Originální metoda popsaná na počátku 90. let využívala koagulaci prostatické tkáně, vyvinuty však byly i techniky pracující s vyšším výkonem, který umožňuje i částečnou vaporizaci (3,4).
Metoda má minimum komplikací a umožňuje dosažení desobstrukčního účinku, její nevýhodou je však postupné a až několik týdnů trvající odlučování nekrotické tkáně, které je provázeno nepříjemnými iritačními symptomy.

Kontaktní vaporizace prostaty - LCV ("laser contact vaporization")

Tato technika využívá vysoké hustoty výkonu, což umožňuje tkáňovou vaporizaci. Vlákna se během operace dostávají do přímého kontaktu s tkání. Jejich zakončení má různý tvar a je vyrobeno ze syntetického safíru. Vlákno je zaváděno pracovním kanálem specielně upraveného cystoskopu. Jeho tahem je postupně za kontroly zraku vaporizována tkáň prostaty, takže technika provedení operace se nejvíce přibližuje transuretrální prostatektomii. Jako zdroj laserových paprsků je v této indikaci používán Nd:YAG, KTP nebo laser diodový (3).

Kontaktní koagulace prostaty - ILC ("interstitial laser coagulation")

Podstatou intersticiální laserové koagulace je tvorba ložisek koagulační nekrózy v tkáni prostaty pomocí speciálně upravených sond s ostrým koncem, které jsou zaváděny přímo do tkáně postranních laloků obvykle transuretrálně pod optickou kontrolou. Paprsky Nd:YAG nebo 830 nm diodového laseru jsou difusně vyzařovány do okolní tkáně, kde vyvolávají koagulační nekrózu. Předpokládáme, že nekrotická tkáň je postupně resorbována, což vede k svraštění a zmenšení prostaty.

Resekce prostaty Ho:YAG laserem - HoLRP
("Holmium laser resection of the prostate")

Vlastnosti paprsků Ho:YAG laseru umožňující provedení velmi jemné incize jsou využívány k postupné resekci prostatické tkáně. Tenkým vláknem lze kontaktní technikou postupně resekovat vcelku střední i postranní laloky, které posléze odstraníme kleštěmi z močového měchýře. Lze tak vytvořit kanál obdobně jako po transuretrální elektroresekci při minimálním riziku krvácení. Výhodou oproti ostatním laserovým technikám je možnost histologického vyšetření resekované tkáně, nevýhodou naopak obtížnější provedení (3).

Naše zkušenosti s intersticiálnÍ laserovou koagulací

Naše první výsledky s použitím Nd:YAG laseru tzv. "side firing" technikou, se zdály být poměrně nadějné (4), dlouhodobé sledování však přineslo, podobně jako na jiných pracovištích, spíše zklamání. Na těchto horších výsledcích se do značné míry podílí špatně ovlivnitelná interakce mezi laserovými paprsky a tkání prostaty. Na povrchu ozařované tkáně totiž často vzniká karbonizovaná vrstva, což následně zabraňuje hlubšímu průniku dalších laserových paprsků. V této práci posuzujeme výsledky intersticiální laserové koagulace, jejíž metodika je vypracována tak, aby k nežádoucí karbonizaci nedocházelo.

Pacienti a metoda

   Hodnotíme výsledky prvních pacientů operovaných na naší klinice od června 1998. Do studie bylo zařazeno 36 nemocných se symptomatickou BPH indikovanou k desobstrukční operaci, 26 močilo před výkonem spontánně, 10 pomocí permanentního katétru. Základní charakteristiku souboru přináší tabulka č. 1.
   Nezbytnou podmínkou k provedení ILC byla nepřítomnost suspekce z karcinomu prostaty při vyšetření per rectum a hodnota prostatického specifického antigenu (PSA) nepřesahující 5 ng/ml. Výjimku představovali pouze nemocní starší 70ti let, u kterých byla krev na vyšetření PSA odebírána při zavedeném permanentním katétru. V takovém případě byla výsledná hodnota PSA posuzována individuálně. Nemocní podstoupili před operací urodynamické vyšetření zahrnující uroflowmetrii (UFM) a manometricko-průtokovou studii (P/Q studie) a ultrasonografické stanovení velikosti prostaty a postmikčního rezidua. Subjektivní příznaky byly objektivizovány na základě mezinárodní stupnice pro statických symptomů (I-PSS).
   K výkonu jsme použili diodový laser Índigo 830eR, který produkuje laserové paprsky o vlnové délce 830 nm a výkonu až 20 W. Speciální vlákno k intersticiální aplikaci je pod optickou kontrolou zaváděno transuretrálně do pro statické tkáně pomocí laserového endoskopu Olympus 22,5 Ch s pracovním kanálem 7 Ch. Vlákno, které má špičaté zakončení umožňující snadný průnik do tkáně, je na svém konci opatřeno difuzérem rozptylujícím paprsky rovnoměrně do okolí. Celý systém je schopen kontinuálně detekovat tkáňovou teplotu a automaticky regulovat výkon přístroje tak, aby nedošlo k nežádoucímu teplotnímu vzestupu nebo poklesu.
   Výkon byl proveden v celkové anestézii ve 12, v epidurální anestézii v 16 a v lokální anestézii formou periprostatického bloku v 8 případech. Na počátku operace jsme založili punkční epicystostomii, která zajistila pohodlnou drenáž močového měchýře těsně po výkonu i kontrolu postmikčního residua samotným pacientem v době obnovy spontánní mikce. Počet vpichů závisel na velikosti a tvaru prostaty a pohyboval se mezi 7 a 15 (průměrně 11).
   Výsledky jsme hodnotili 3 měsíce po operaci na základě ultrasonografického postmikčního residua, UFM a vyplněného dotazníku I-PSS. Po 6 měsících byla navíc manometricko- průtoková studie k posouzení míry subvezikální obstrukce.
   Manometricko průtokové studie jsme prováděli pomocí přístroje Dynamic firmy Meditronic. K měření vezikálního tlaku byl použit transuretrálně zavedený dvojcestný katétr 6 Ch firmy Braun s "pig-tailovým" zakončením. Výsledek PQ studie byl hodnocen na základě Schiifferova lineárního PURR nomogramu.

Výsledky

   Intersticiální laserová koagulace je výkon pro pacienta velmi šetrný. Nezaznamenali jsme závažné komplikace během operace, mírná hematurie z vpichů těsně po jejím ukončení u 8 nemocných nevyžadovala podání krevních převodů a byla vždy vyřešena pouhým zavedením Foleyova permanentního katétru na 24 hodin. Infekce močových cest se objevila v pooperačním období u 7 sledovaných vesměs v případech s déle než týden ponechanou epicystostomií.
   Epicystostomii jsme odstranili ihned po poklesu objemu reziduální moči pod 100 ml, což se podařilo s výjimkou 2 pacientů v období mezi 2. a 14. pooperačním dnem.
   Výsledky jsme hodnotili odděleně u 10 pacientů s permanentním katétrem před výkonem. U 8 z nich se podařilo obnovit spontánní mikci. Postmikční residuum se 3 měsíce po výkonu pohybovalo mezi 0 a 80 ml.
   Výsledky sledovaných parametrů po 3 a 6 měsících u nemocných, kteří před operací močili spontánně, jsou shrnuty v tabulkách 2 a 3.
   Výkon hodnotíme jako neúspěšný u 3 nemocných. U prvního z nich byla měsíc po ILC pro přetrvávání postmikčního rezidua a výraznou iritační symptomatologii provedena TURP, zbylí 2 byli staří a velmi rizikoví nemocní s dlouhodobě zavedeným permanentním katetrem, u kterých se nepodařilo obnovit spontánní mikci.
   V jednom případě musela být k dosažení optimálního efektu doplněna discize hrdla močového měchýře 5 měsíců po výkonu. Endoskopický obraz ukázal širokou prostatickou uretru s atrofickými postranními laloky prostaty a zúženou oblast hrdla.

Diskuse

   Intersticiální tkáňovou aplikaci laseru zmínil Bown již v roce 1983 (5). První zprávy týkající se využití této metody u onemocnění prostaty byly zaměřeny na léčbu adenokarcinomu (6). Myšlenka využití ILC pomocí speciálně upravených vláken k léčbě BPH vznikla a byla rozpracována v Mnichově počátkem 90. let (7,8). Postupně byla vypracována řada technik využívajících Nd:YAG nebo diodový laser a různé typy vláken, která lze zavádět do tkáně prostaty transuretrálně pod optickou kontrolou nebo transperineálně pod kontrolou ultrasonografickou (shrnuto v 9).
   Cílem ILC je dosažení koagulační nekrózy pro statické tkáně, ke které dochází při teplotě 60 1O0oC. Překročení horní teplotní hranice, jak již bylo zmíněno, není žádoucí, protože vede ke karbonizaci tkáně, která následně pohlcuje další laserové paprsky. Systém "Índigo 830e" s kontinuální detekcí tkáňové teploty a automatickou regulací aktuálního výkonu přístroje umožňuje předejít nežádoucím teplotním výkyvům a zajišťuje tak optimální výsledek operace.
   Intersticiální aplikace laserových paprsků způsobuje vznik nekrózy přímo ve tkáni prostaty. Zabraňuje tak poškození sliznice uretry a odlučování nekrotické tkáně spojené s nepříjemnými iritačnímy symptomy, které obtěžují pacienty po některých jiných způsobech aplikace laseru (např. po aplikaci Nd:YAG laseru tzv. "side firing" technikou). Výsledkem ILC je sekundární atrofie a regrese hyperplastické tkáně, která má za následek zmenšení prostaty i subvezikální obstrukce. Zatím nezodpovězenou zůstává otázka, jak významně se na příznivém efektu ILC podílí destrukce alfa sympatických receptorů.
   lntersticiální laserová koagulace představuje velmi šetrnou metodu léčby BPH. Minimální počet komplikací, které jsou navíc obvykle málo závažné, uvádějí i jiní autoři (8). Výhodou je, zvláště u starých a interně rizikových nemocných, možnost bezbolestně operovat v lokální anestézii (periprostatický blok). Šetrnost výkonu navíc umožňuje krátkou dobu hospitalizace, která je obvykle 2-3 denní, mladší pacienti mohou být propuštěni ihned po operaci do domácího ošetření.
   Specifickou formou komplikace je přechodné pooperační zvýšení subvezikální obstrukce přetrvávající několik dní, které vzniká zřejmě na podkladě termického edému. Výhodné je proto založení epicystostomie, která zajišťuje v prvních dnech drenáž měchýře a následně kontrolu postmikčního rezidua samotným pacientem. Epicystostomický drén je ve většině případů možno odstranit nejdéle do 10 dnů, což potvrzují naše i literární zkušenosti (9).
   Naše výsledky po 3měsíčním sledování ukazují příznivé hodnocení samotnými pacienty, snížení množství reziduální moči i zlepšení maximálního průtoku. Tyto příznivé závěry potvrzuje i snížení míry subvezikální obstrukce zjištěné po 6 měsících. Poněkud horší výsledky maximálního průtoku (Qmax) v rámci P/Q studie 6 měsíců po operaci ve srovnání s UFM po 3 měsících přičítáme způsobu měření katétrem zavedeným transuretrálně. Dle našich pozorování, v kontrastu s literárními údaji, je i katétr 6 Ch schopen výrazně zhoršit mikci při vyšetřenÍ. Výrazné snížení Pizo hodnotíme jako jednoznačně kladný výsledek operačního výkonu, tomuto snížení odpovídá i pokles stupně subvezikální obstrukce. Na nižších hodnotách Qmax se může podílet i určité snížení průtoku při poklesu hodnot intravezikálního tlaku v závislosti na časovém odstupu po provedené operaci.
   Naše zkušenosti jsou v souladu s literárními údaji, které vesměs potvrzují příznivý vliv ILC na snížení subjektivních příznaků, pokles množství reziduální moči i na zlepšení uroflowmetrických parametrů (8,9,10,11). Předpokladem příznivého výsledku je dostatečné množství vpichů vzhledem ke konkrétní hmotnosti prostaty, přičemž je nutno předpokládat, že jedna aplikace koaguluje zhruba 5 až 7 g tkáně (9).
   Srovnání výsledků ILC a TURP přinášejí některé prospektivní randomizované studie (12,13). V obou případech jsou výsledky signifikantně lepší ve skupině operované klasickou elektroresekcí, ILC však byla prováděna starším typem přístroje, který má nižší výkon (10 W) bez možnosti jeho zpětnovazebné regulace.
   Závěrem lze shrnout, že ILC je účinná léčba BPH, která sice nenahradí klasickou transuretrální resekci, může však v určitých případech představovat její šetrnější alternativu. Výhodou ILC je minimální zátěž pro pacienta a jednoduchost provedení, nevýhodou naopak, kromě ekonomických aspektů, i nutnost pooperační katetrizace. K definitivnímu posouzení místa ILC v léčbě BPH však bude nutno vyčkat dlouhodobých výsledků.

Tabulka č. 1 Základní charakteristika pacientů zařazených do studie

Celkový počet pacientů	36
Perm. katétr před výkonem	10
Věk v době operace	56 - 86 let (průměrný 69,8)
Hmotnost prostaty	25 - 80 g (průměrná 48g)

Tabulka č. 2 Srovnání výsledků IPSS, UFM a postmikčního residua před a 3 měsíce po ILC (hodnoceno 26 pacientů, kteří před výkonem močili spontánně)

	Před operací	Po 3 měsících	Průměrná změna u jednotlivého pacienta
IPSS (body)	11-28 (průměr 19,7)	2-14 (průměr 8,6)	-10,9
UFM (Qmax-ml/s)	2,3-12,1 (průměr 8,9)	7,3-21,9 (průměr 15,5)	+ 7,54
Postmikční reziduum (ml)	0-120 (průměr 65)	0-60 (průměr 12)	- 40

Tabulka č.3 Srovnání výsledků P/Q studie, IPSS a postmikčního rezidua před a 6 měsíců po ILC (hodnoceno 16 pacientů, kteří před výkonem a močili spontánně a kteří jsou sledováni alespoň 6 měsíců)

	Před operací	Po 6 měsících
Qmax (ml/s)	3,3-11,2 (průměr 8,2)	5,5-13,8 (průměr 10,1)
Pizo (cm H2O)	46-103 (průměr 77,1)	12-81 (průměr 53,6)
P/Q	3-6 (průměr 4,4)	2-5 (průměr 2,9)
IPSS (body)	11-28 (průměr 9,1)	3-16 (průměr 8,7)
PostmikčnÍ residuum (ml)	0-110 (průměr 58)	0-60 (průměr 15)

Literatura:

   1. Holtgrewe HL: Transurethral prostatectomy. Urol Clin North Amer 22, 1995: 357-368.
   2. Babjuk M: Laser v urologii. S. 350-356. In: Dvořáček J et al.: Urologie, ISV, Praha, 1998, 1759 s.
   3. Wheelahan J, Scott NA, Cartmill R, Marshall R, Morton RP et al.: Minimally invasive laser techniques for prostatectomy: a systematic review. Br J Urol lntemational 86, 2000,805-815.
   4. Babjuk M, Dvořáček J: Léčba benigní hyperplazie prostaty Nd:YAG laserem. Endoskopie 5, 1996,20-24.
   5. Bown SG: Phototherapy of tumors. World Surg 7, 1983, 700-709.
   6. McNicholas TA, Pope AJ, Timoney A et al.: Iterstitial laser coaglation of the prostate: Experimental and clinical studies. J Urol 147, 1992, 210A.
   7. Hofstetter A, lnterstitielle Thermokoagulation (ITK) von Prostatatumoren. Lasermedizin 7, 1991, 179.
   8. Muschter R, de la Rosette JJMCh, Whitfield H et al.: lnnitial human clinical experience with diode laser interstitial treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 48, 1996, 223-228.
   9. Muschter R, Whitfield H: lnterstitial laser therapy of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 35, 1999, 147-154.
   10. De la Rosette JJMCh, Muschter R, Lopez MA et al.: lnterstitiallaser coagulation in the treatment of benign prostatic hyperplasia using a diode-laser system with temperature feedback. Br J Urol 80, 1997, 433-438.
   11. Arai Y, Ishitoya S, Okubo K et al.: Transurethral interstitial laser coagulation for benign prostatic hyperplasia: Treatment outcome and quality of life. Br J Urol 77, 1996,93-98.
   12. Whittfield HN: A randomized prospective multicenter study evaluating the efficacy of interstitial laser coagulation. J Urol 155, 1996, 318A.
   13. Fay R, Chan SL, Kahn R et al.: Initial results of a randomized trial comparing interstitial laser coagulation therapy to transurethral resection of the prostate. J Urol 157, 1997, 151A.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Marko Babjuk,
Urologická klinika VFN a l.LF UK,
Ke Karlovu 6, Praha 2, 12808

—————

Zpět