Klinická andrologie I.díl: Pacík, D.: Chirurgická řešení erektilní dysfunkce implantací penilní protézy
09.02.2010 19:50Doc. MUDr. Dalibor Pacík, CSc., urologická klinika FN Brno, LF MU
Jestliže muž přichází k lékaři se steskem, že jeho erekce je jako sněhová bouře, protože nikdy neví, kdy přijde, jak dlouho bude trvat a kolik centimetrů může očekávat, může toto tvrzení sice vyloudit úsměv, nikoliv však na tváři dotyčného muže. I když porucha erekce nebolí ani neohrožuje na životě, jde o problém, který život a jeho kvalitu může významně narušit a jehož vyřešení ohodnotí nejlépe ten, koho se týká. Při zabývání se problematikou poruch erekce je třeba připomenout alternativu, kterou často zejména urologové zapomínají uvést - a to, že sexuální život nespočívá pouze v rigidním penisu. Na druhé straně je to právě trvale ochablý penis, který kvalitu sexuálního života často významně narušuje. Je třeba si také uvědomit, že je několik cest, jak rigidního penisu dosáhnout tam, kde to nejde přirozeným způsobem. Moderní historie penilních protéz je poměrně bohatá, sahá až do třicátých let tohoto století, kdy Bogoras implantoval žeberní chrupavku do neopenisu (ta se pro absorpce, eroze a infekce příliš neosvědčila). V 50. letech potom Scott a Goodwin se nepříliš úspěšně pokoušejí implantovat akrylové protézy extrakorporálně pod Buckovu fascii. Skutečný převrat znamená rok 1973, kdy dr. Brantley Scott konstruuje a implantuje první inflatabilní penilní protézu. V roce 1975 Small přichází s jednoduchou semirigidní silikonovou protézou, v roce 1977 Finney s další semirigidní protézou "Flexi-Rod" se snáze upravitelnými proximálními konci a v roce 1980 německý urolog Jonas s tzv. kujnou "malleable" semirigidní protézou obsahující ve svém centru ohebné stříbrné dráty umožňující nastavení směru erekce. V roce 1986 se objevují první jednodílné inflatabilní protézy "Flexi-Flate, Surgitek" a "Hydroflex" a "Dynaflex, American Medical Systems" a dvoudílné inflatabilní protézy "Uniflate 1000, Surgitek". K semirigidním protézám dostupným současně na trhu patří následující: Obecně lze penilní protézy rozdělit na semirigidní (polotuhé), zpravidla mechanicky spolehlivější, ale přinášející horší kosmetický, funkční i estetický efekt, a inflatabilní (hydraulické) - jedno-, dvoj- a trojdílné umožňující erekci, která se velmi blíží přirozené, ale přináší eventuální medicínské komplikace i mechanické problémy. Úspěšnost každé chirurgické metody záleží na zvládnutí metodiky, správné technice, tedy určité řemeslné rutině, použití vhodného šicího materiálu a v tomto případě i na prevenci infekce. Implantace penilní protézy není operací těžkou. Má však svá specifická úskalí, kterým je možno předcházet. Je tedy vhodné čerpat zkušenosti tam, kde jsou dostatečné. Dalším důvodem je skutečnost, že jde o oblast velmi citlivou. Proto považuji za velmi cenný kontakt našeho pracoviště s prof. Wilsonem, který patrně v současnosti implantoval nejvíce protéz na světě vůbec. Na našem pracovišti podáváme profylakticky gentamycin s Claforanem, v aplikaci však pokračujeme pět dní a pokračujeme dva týdny ciprofloxacinem 2x500 mg denně. Z 55 pacientů jsme se setkali s jedním případem infekce klinícky manifestované za rok po implantaci u muže s těžkou již předoperační fibrózou vzniklou následkem intrakavernózní injekční terapie.
Zúčastněné skupiny (pacient, partnerka a lékař) mají přes shodný cílový zájem částečně odlišné motivace, kam se může promítat mužův zájem přece jen orientovaný na erekci a její kvalitu, více emotivní přístup ženy a určitá profesionální deformace některých skupin lékařů podle jejich odbornosti.
Přístup popsaný prof. Lue a nazývaný v anglosaské literatuře "Goal directed approach" nebyl zvolen nadarmo a je významný jak při volbě diagnostické, tak léčebné strategie.
Každý muž žije v konkrétních osobních, partnerských, profesních i společenských vztazích a každý má sexuální život na jiném místě svého hodnotového žebříčku. Jinými slovy, jestliže určený diagnostický přístup nebo terapeutické řešení z nejrůznějších důvodů nevyhovuje, nesplňuje očekávání nebo není přijatelné, eventuální vyšetření vedoucí k možné volbě této alternativy neprovádíme a o terapeutickém postupu hlouběji nediskutujeme ani ho nevnucujeme.
Není dávno doba (ještě v polovině 90. let 20. století), kdy za tři standardní možnosti léčby poruch erekce (tedy obecně akceptované medicínskou komunitou pro svůj očekávaný a předpokládaný efekt dostatečně publikovaný v kvalitní recenzované literatuře) a sice se vzestupnou invazivitou byly považovány: vakuové zařízení, intrakavernozní injekční terapie a implantace penilní protézy. V té době ještě medikamentózní terapie k takto pojímané standardní léčbě nepatřila. Dramatický vývoj medicíny posledních let i v této oblasti a objevení se několika různých preparátů změnily zcela radikálně tuto oblast a je to právě medikamentozni léčba, která se stala ze slibné alternativy nejvyhledávanější a zcela oprávněnou metodou první volby. Chirurgická léčba spočívající v revaskularizaci cévního řečiště penisu není metodou standardní. Je indikována u vybraných případů arteriální erektilní dysfunkce a mohou z ní mít prospěch především mladší muži s prokázanou izolovanou lézí cévního řečiště (vzniklou nejčastěji jako následek traumatu). Obecně se doporučuje i v těchto řídkých indikacích provádět tyto výkony pouze ve speciálních centrech chirurgy rutinně zběhlými v mikrochirurgických cévních rekonstrukčních technikách (a těch je jako šafránu).
Standardní chirurgickou metodou léčby erektilní dysfunkce je implantace penilní protézy. Kromě dalších aspektů je třeba vybrat vhodnou protézu pro vhodného pacienta. Výběru protézy je pak nutno věnovat dostatečnou pozornost a o celé problematice diskutovat s pacientem, případně i s jeho partnerkou, pokud si to oba přejí. Je třeba uvážit a zhodnotit očekávání pacienta (není nic horšího, než správně provedený úspěšný chirurgický výkon a nespokojený pacient, protože nebyla naplněna jeho očekávání). Limitace metody i protézy (nahrazuje poruchu erektilní funkce, a to velmi efektivně, ale nic více ani méně) a v neposlední řadě i cenu výkonu nehrazeného zdravotní pojišťovnou. Toto invazivní řešení přináší největší uspokojení právě u vysoce motivované skupiny pacientů a motivace je i dalším aspektem diskuse, pacient musí vykazovat jakousi průměrnou inteligenci, která umožní pochopit limitace i možné komplikace, ale také často i průměrnou manuální zručnost. Kupříkladu muži s poruchou motoriky horních končetin jsou zcela nevhodnými kandidáty implantace inflatabilní hydraulické protézy. Při volbě protézy je třeba vážit abnormality tunika albuginea, šourku, pánve, dolní poloviny břicha, stavy po různých operacích v této oblasti, fibrózu kavernózních těles, existenci paraplegie apod. Všechny mohou hrát zásadní roli při rozhodování a výběru.
Název
Výrobce
AMS Malleable 600
American Urological Systems (AMS)
Dura Phase
složeny
Dacomed
Dura II
z polysulfonových
Dacomed
segmentů spojených
ocelovým vláknem
Small Carrion
Mentor
MENTOR Malleable
Mentor
Acu-form
Mentor
Inflatabilní protézy reprezentují následující:
Jednodílné
AMS Dynaflex
AMS
Dvoudílné
Mark II Mentor
Mentor
Ambicor
AMS
Trojdílné
AMS 700CX, AMS 700CXM
Mentor Alpha I
AMS Ultrex
Mentor Alpha I NB
AMS Ultrex Plus
Polotuhé protézy jsou reprezentovány dvěma tyčinkami, které jsou implantovány do obou kavernózních těles penisu.
Hydraulické protézy se skládají ze dvou cylindrů spojených s pumpičkou v šourku a rezervoárem paravezikálně (u trojdílné protézy) nebo s pumpičkou i rezervoárem v jednom útvaru uloženém v šourku (u dvoudílné protézy).
Je mimo rámec tohoto sdělení detailně probírat specifika a odlišnosti jednotlivých konkrétních protéz, musí si jich však být vědom indikující lékař a musí být schopen je aplikovat. Obecně lze konstatovat, že existující protézy jsou velmi srovnatelné, ale je obtížné je srovnávat navzájem, protože publikace jsou heterogenní a aplikují rozličná kritéria.
Existují některé publikace (S. K. Wilson), které na podkladě metaanalýzy hodnotí mechanické "přežití" nejčastěji užívaných protéz, které je poměrně vysoké: 700 CX-83 procentní, 700 Ultrex-66 procentní, Alpha 1-94 procentní. Implantace penilní protézy je chirurgickým výkonem, který má svoje výhody i nevýhody. K prvním patří především možnost erekce a ochabnutí srovnatelné s přirozeným stavem, poměrně snadná operace, jejíž zátěž bych snad srovnal s operací tnselné kýly, a to, že přináší vysoké uspokojení u značného procenta pacientů i jejich partnerek. K nevýhodám patří, že jde o invazivní řešení přinášející potenciální medicínské komplikace i technické problémy, jelikož jde o ireverzibilní proceduru a penis při erekci není tak dlouhý jako při přirozené erekci (zkrácení představuje zpravidla nesignifikantní 1 až 2 cm, ale je třeba se o něm zmínit, protože muži často přistupují k operaci s nerealistickými požadavky na prodloužení délky penisu), a jelikož jde o řešení ekonomicky relativně nákladné.
Kdo je tedy ideálním kandidátem implantace penilní protézy? Je to především muž s organicky podmíněnou erektilní dysfunkcí, u kterého méně invazivní metody selhaly nebo jsou z různých důvodů neakceptovatelné a který je schopen, ale také i ochoten podstoupit rizika operace a možných komplikací.
Velmi důležitou kapitolou této chirurgie (ale v posledních letech medicíny obecně - čím dál tím více a častěji) je nutnost tzv. informovaného souhlasu ("informed consent"). Po předchozím zevrubném poučení a diskusi s pacientem je nutno v tomto dokumentu zakotvit, že pacient pochopil všechny alternativní léčebné metody, existenci možných časných i pozdních komplikací (především infekce a eroze), ale i mechanické malfunkce, ireverzibi1itu řešení, to, že penis je kratší než při přirozené erekci a v neposlední řadě i funkci vybraného typu protézy. Dokonalá informovanost je nejenom korektním a zcela správným i přirozeným přístupem, ale i prevencí nenaplněných a nerealistických očekávání včetně zbytečných soudních sporů
Je možno zvolit infrapubický, penoskrotální nebo subkoronální přístup. První z nich umožňuje založit rezervoár trojdílné protézy pod přímou zrakovou kontrolou, je zde ale vyšší riziko poranění dorsálního nervově cévního svazku a perforace kavernózních těles při dilataci proximálně. Druhy rizika a možnost perforace snižuje, rezervoár je nutno uložit pouze pomocí hmatu, což v zásadě nepředstavuje problém. Poslední přístup je nejvýhodnější při použití polotuhých či jednodílných protéz. U eventuální výměny za vícedílnou protézu můžeme však očekávat problémy při dilataci směrem distálním.
K nejzávažnějším komplikacím patří výskyt infekce, o kterém se detailně zmíním dále. S nekrózou glandu se setkáme vzácně, v literatuře jsou popsány ojedinělé případy většinou ve spojení s defektním imunitním systémem a poškozenou vaskularizací tkáně. Tzv. "cross-over" vzniká při chybné dilataci kavernózních těles při perforaci septa. Lze se mu vyhnout tím, že se držíme při dilataci laterálně. Jeho peroperační korekce je snadná, je třeba ho však zjistit během operace, nikoliv až po ní. Perforace kavernózních těles je již komplikací vzácnější, zejména pokud je spojena s poraněním uretry (většinou ve fossa navicularis) - zde je třeba lézi nechat zhojit, reparace je prakticky nemožná a protézu lze implantovat až po zhojení. Pokud perforace není spojena s poraněním uretry, je možné ji reparovat peroperačně a implantaci provést ve stejné době, u proximální perforace a vícedílné protézy zpravidla není reparace ani nutná, u jednodílné protézy je tuto nutno určitým způsobem fixovat nevstřebatelným stehem k tunica albuginea. Nejdůležitějším opatřením je perforaci předcházet, a sice při dilataci použitím primárně silnějších dilatátorů (od č. 11) a použitím dilatátorů s bajonetovým zakončením (kupř. Brooksových), které umožňují daleko citlivější dilataci než klasické dilatátory Hegarovy. Eroze je další nepříjemnou, tentokrát pooperační komplikací, ke které dochází častěji u mužů s implantovanou semirigidní protézou a s poruchou citlivosti - kupř. u paraplegiků. Pokud komunikuje s uretrou nebo kožním povrchem, vyžaduje explantaci a léčbu infekce, Není-li tomu tak, je možno provést korekci v jedné době. Hypermobilní glans neboli SST deformita (nazvaná podle příděn_dzvukových letadel "supersonic transportation") vzniká následkem nedostatečné dilatace (její prevence je tedy snadná), perforací kavernózních těles směrem proximálním nebo je dána anatomickou konfigurací nevyztuženého glandu. Korigovatelná chirurgicky je poměrně snadno. výskyt infekce ve spojení s implantací penilní protézy lze obecně označit za nízký. Lze ho minimalizovat, bohužel nikoliv eliminovat. V nejširším slova smyslu se její výskyt pohybuje mezi jedním až osmi procenty s průměrem kolem tří procent. Nejčastější příčinou je raná infekce, daleko vzácnější jsou jiné příčiny (stomatologické výkony, srdeční chlopeň atd.). provádění invazivních výkonů ve cloně antibiotik (nejlépe chinolony) je však poměrně moudré. Nejčastějším etiologickým agens je epidermální stafylokok, méně časté jsou gramnegativní bakterie a raritní anaerobní mikroby nebo mykózy. Staphylococcus epidermidis nevyvolává sice bouřlivou infekcí, má ovšem poměrně vysokou afinitu k povrchům cizích těles. Bakterie produkují mukopolysacharidovou extracelulárni matrix, která vytváří na povrchu protézy biofi1m. Ten je vlastně určitou ochranou pro bakterie a umožňuje jejich další existenci (snižuje fagocytárni možnosti ochranného systému jedince v této lokalitě, znesnadňuje difúzi antibiotik a umožňuje koncentrovat nutriční faktory bakterií).
Infekce se klinicky projevuje tři až šest měsíců po operaci (i když jsou známy případy časné a naopak pozdní i za několik let), a to nejčastěji perzistující bolestí bez jiných známek zánětu (elevace sedimentace, leukocytóza atp.). V takovém klinicky podezřelém stadiu se doporučuje aplikovat dlouhodobě antibiotika - chinolony po dobu alespoň čtyř až šesti týdnů nebo po počáteční dávce vankomycinu po stejnou dobu trimetoprim - sulfometoxazol nebo rifampicin. I když není zcela jasné, že se vždy jednalo o incipientní infekci, je popsáno mnoho případů eliminace klinických projevů bez další progrese. Bolest však může přetrvávat, nebo se dokonce zvětšovat, pak se často objevují lokální projevy zánětu (zarudnutí, fluktuace, otok), někdy se můžeme jako s prvním projevem setkat s fixací části protézy (nejčastěji pumpičky) ke kůži. Velmi vzácně se dostavují celkové příznaky v podobě febri1ií a třesavek a při neřešení stavu velmi často stav nakonec rezultuje vytvořením seropurulentní kožní píštěle. Mezi rizikové skupiny pro výskyt infekce patří paraplegici (devět procent), operační revize či fibróza kavernózních těles (osm procent), revize u pacientů s cukrovkou (18 procent) a pacienti užívající steroidy (50 procent). Dříve předpokládaná rizikovost některých dalších faktorů (věk, obezita, diabetes melitus u primoimplantace, lokalizace incize, předchozí ozáření nebo anamnéza maligního onemocnění) nebyla v odborné literatuře objektivně prokázána. Jako všude v medicíně i zde platí, a to možná dvojnásob, že je lepší infekci předejít než ji léčit. O to se snažíme metodickým souborem opatření, ke kterým patří: pečlivé holení a ošetření kůže nejlépe těsně před operací, pečlivá příprava operačního pole, dále profylaktické podání antibiotik, o němž se stále diskutuje, co nejkratší délka operačního výkonu, irigace operačního pole roztokem s antibiotiky (je patrně daleko důležitější mechanický faktor než působení antibiotik), laminární proudění vzduchu na operačním sále, minimalizovat nežádoucí provoz na sále během výkonu a samozřejmě sterilní moč u pacienta a nepřítomnost kontaminujících faktorů (jako kupř. kolostomie, urostomie apod.). Profylaktické podání antibiotik je kontroverzní a není na něj jednotný názor. Ze zcela pochopitelných důvodů nejsou randomizované studie srovnávající obě možnosti a většina urologů věří, že profylaktické podání antibiotika (tedy tak, aby v době incize existovala optimální hladina v krvi) poskytuje další ochranu proti mikroorganismům ze zevního prostředí. Podle bakteriální epidemiologie se doporučuje vankomycin s gentamycinem nebo cefalosporin s aminoglykosidem. Pokud již k infekcí, která si vyžádá nutnost operační revize, dojde, je před ní nutno s pacientem detailně diskutovat o terapeutických možnostech a jejich předpokládaném efektu. V případě píštěle a přítomnosti exsudátu či hnisu kolem protézy je revize absolutně indikovaná a jakékoliv konzervativní řešení nemá naději na sebemenší úspěch. Za standardní postup je v tomto případě uvažována explantace protézy, zpravidla je možný primární uzávěr rány a po léčbě infekce (která je prakticky vždy úspěšná) může následovat další implantace za tři až šest měsíců. Je třeba zdůraznit, že vzniklá fibróza kavernózních těles vede nejen ke zkrácení délky penisu až o 5 cm, ale činí další výkon technicky obtížný až případně nemožný. Riziko infekce je při tomto výkonu vyšší. 'rakzvaná "salvage" operace se snaží vyhnout negativním" důsledkům fibrózy. Může být okamžitá nebo odložená za několik dní. Spočívá v explantaci celé protézy, speciální očistě operačního pole s cílem eliminovat veškeré mikroorganismy (které se nacházejí především pod biofi1mem protézy) proplachem antibiotiky, desinficienciemi a peroxidem vodíku a implantaci nové penílní protézy. Po operaci se doporučuje vysoká dávka chinolonů po dobu alespoň jednoho měsíce. Tento postup má své zastánce, ke kterým patří Fishman, Furlow a Mulcahy. Wilson, který byl zprvu jeho odpůrcem, při použití současně popsané metodiky uznává její dobrý efekt, upozorňuje však na právní aspekty, kdy pacient je ochoten pochopit, že došlo ke komplikaci, na kterou byl dopředu upozorněn jako na možnou. Neúspěch "salvage" operace však má tendenci svádět na nesprávný úsudek lékaře.
Každé mechanické zařízení se může porouchat a stejně je tomu i u penilních protéz. Sedmdesátá léta jsou ve znamení vysoké poruchovosti hydraulických protéz (40 až 50 %), zejména na bázi opotřebení silikonu, aneurysmat cylindrů a rozpojování konektorů. Rok 1983 představuje určitý mezník konstrukcí materiálu "Bioflex" (MENTOR) a rok 1986 konstrukcí třívrstvých cylindrů se střední vrstvou tvořenou tkaninou (AMS). Spolehlivost dnešních protéz je vysoká a výrobci garantují přístup "Life Time Replacement Policy". Ta se pochopitelně nevztahuje na rizika vlastní operace, která korekci vždy musí provázet, ani na její náklady. Obecně lze říci, že semirigidní protézy jsou spojeny s menším počtem mechanických problémů, ale s vyšším výskytem nespokojenosti s dosaženým efektem a výskytem erozí. Jednodílné inflatabilní protézy přinášejí více mechanických komplikací (zejména ve srovnání s trojdílnými) a menší spokojenost. Hydraulické dvoudílné zase ve srovnání s trojdílnými vykazují nižší spokojenost zejména s kvalitou erekce, která je nejvyšší u trojdílných. Při revizi mechanické poruchy jedno- i dvoudílné protézy je zpravidla nezbytné vyjmout ji celou, u trojdílné stačí obvykle její defektní komponentu. Je třeba se zmínit o tom, že riziko infekce u revizí stoupá na 8 %, u vícečetných revizí až na 12 % a u diabetiků až na 18%. Při revizích může až k překvapivě dojít k dezorientaci operatéra i v tak zdánlivě jednoduchém terénu. S touto eventualitou je třeba počítat a snažit se jí předejít velmi obezřelým přístupem.
Jedním z dalších nežádoucích účinků, se kterými se může setkat nositel hydraulické protézy, je tzv. autoinflace, tedy spontánní erekce zejména pří zvýšení nitrobříšního tlaku, která vzniká následkem formované fibrózní kapsuly kolem rezervoáru a která snižuje jeho kapacitu. Řešit tento problém můžeme méně příjemnou chirurgickou resekcí kapsuly nebo jednodušším přeplněním rezervoáru na přibližně 200 % kapacity, kdy zpravidla dojde k prasknutí kapsuly, komplikace jsou velmi ojedinělé. I v tomto případě je lépe problémům předcházet, režim pravidelného cyklování protézy dvakrát denně dva až tři měsíce po její aktivaci se ukazuje jako optimální.
Fibróza kavernózních těles může vzniknout následkem infekce penilní protézy nebo je příčinou neadekvátně nebo pozdě léčený nízkoprůtokový priapismus, poměrně často vznikající po intrakavernózní injekční terapii, jako průvodní jev pří plastické induraci penisu nebo má příčinu neznámou. Velmi komplikuje až technicky znemožňuje případnou implantaci penilní protézy, která často vyžaduje prodlouženou korporotomii, excizi fibrózní tkáně a nutnou implantaci záplaty z polytetrafluoroetylenu ke zvýšení obvodu a objemu kavernózního tělesa. Tento postup však provází velmi častý výskyt infekce a mechanický "survival" během jednoho roku nepřevyšuje 50 %.
Při modernějším použití speciálních kavenotomů (Carrion-Rosello) a gracilních protéz (AMS 700 CXM nebo MENTOR Alpha I NB) se lze vyhnout použití cizorodého materiálu a "survival" se zvýšil na 80%.
Zdrojem skrotálního hematomu nejsou zpravidla cévy šourku, ale krvácející kavernózní tělesa. Většinou jej lze řešit konzervativně, vzácně je nutno sáhnout k operační revizi, většinou pro zhoršenou manipulační možnost při kompresi pumpičky. výskyt této komplikace se podařilo bez zvýšení výskytu infekce snížit ze 3 % na 0,7 procenta jednoduchým postupem částečné inflace po operaci spojené s uzavřenou drenáží 10 až 12 hodin po operaci.
Standardní postup, který používáme na našem pracovišti je extrakce katetru i drenu ráno po operaci, aplikace antibiotik profylakticky, 'ale' dále prolongovaně, elevace penisu šest týdnů po operaci z důvodů prevence vzniku ventrální fibrózní chordy. Protézu aktivujeme 42. den po operaci a doporučujeme cyklovat dvakrát denně po dva až tři měsíce po operaci. S infekcí jsme se setkali v jednom případě, s mechanickou malfunkcí řešenou vždy úspěšně výměnou segmentu pumpičky celkem třikrát z 55 případů.
Jiné komplikace se vyskytují poměrně vzácně. Poruchy citlivosti jsou zpravidla spojeny s poraněním dorsálního nervově cévního svazku při infrapubickém přístupu. Orgasmus v zásadě není ovlivněn, i když z důvodů určitých dočasných subjektivních pocitů a uskutečnění styku s cílem uspokojit ženu bez dostatečného sexuálního vzrušení partnera ovlivní návrat jeho orgasmu až během několika měsíců po operaci. Pokud má pacient benigní hyperplazii prostaty indikovanou k operaci nebo hrozící močovou retenci z téhož důvodu, je vhodné výkon provést před implantací. Medikamentózní terapie benigní hyperplazie prostaty však činí i tuto indikaci relativní. Znovu bych zdůraznil, že jedním z nejčastějších důvodů nespokojenosti je právě neoprávněné nerealistické očekávání výsledku - a tomu lze poměrně snadno předejít.
I v době medicíny, zaměřené především na méně invazivní metody a modality, představuje implantace penilní protézy standardní proceduru, která má pevné místo mezi terapeutickými alternativami a je alternativou velmi efektivní. A to jistě není nepodstatné, když přece sex je potěšením mužů i žen všech věkových kategorií.
—————
