Farmakoterapie ženské sexuality (2)

09.02.2010 20:27

 Terapie

   Veškeré terapeutické postupy je nutno přizpůsobit individualitě pacientky. Zdárný výsledek závisí také na její compliance, trpělivosti a spolupráci s partnerem.

   Psychologická terapie má úspěch u snížení touhy ("desire") (65 %), a u ne - organické dyspareunie, kde může snížit strach z bolesti. U orgasmické dysfunkce může být při primárních potížích úspěšný individuální "stepwise" program při partnerské spolupráci a kombinaci autostimulačních, nekoitálních a koitálních aktivit. U sekundární dysfunkce je jeho úspěšnost menší. 
   K psychoterapii a párové terapii sexuálních dysfunkcí v ČR nesporně nejvíce přispěl psycholog Prof. PhDr. Stanislav Kratochvíl, CSc. v Kroměřížské léčebně (Sexuální dysfunkce - příčiny a léčba - Grada 2003).

   Farmakoterapie 
   Hormonální terapie ovlivňuje zejména deficit touhy po menopauze či po ovarektomii. Zlepšení senzority může přinést terapie estrogeny v kombinaci s VIP (vazoaktivní intestinální polypeptid). Zvýšení vzrušivosti a senzitivity klitoris lze dosánout androgeny. Terapie estrogeny vede ke zlepšení sexuálních fantazií a lubrikace. 
   Terapie androgeny se týká sexuálních dysfunkcí i peri- a postmenopauzálních symptomů (prof. L. Stárka - Andrologie 2003). Lze uvažovat o podávání dehydroepiandrosteronu v dávkách 25 - 50 mg (u nás není dostupný, v USA volně jako doplněk stravy). Silnější androgeny - testosteron, dihydrotestosteron vyžadují dostupnost sofistikované laboratorní diagnostiky, podrobné vyšetření, vysvětlení terapie pacientce a pečlivé sledování. 
   Prof. MUDr. RNDr. L. Stárka, DrSc. věnoval ženám s androgenní nedostatečností studii v Endokrinologickém ústavu v Praze. Závěr studie: u žen s androgenní nedostatečností má substituce androgeny příznivý vliv na libido a sexuální uspokojení, na kvalitu života, tělesné funkce a na mineralizaci kostí. Pozornost, kterou lékaři věnují substituční terapii estrogeny, by měla být věnována i nově se rozvíjející substituci androgeny.

   Medikamentózní terapie vaskulární využívá relaxačního efektu alfablokátorů na klitoridální svalovinu a svalovinu stěn cév. Lze užít: 
fentolamin (Vasomax) p.o. (není u nás registrován) 
prostaglandin E1 v lyofilizované, lipozomální formě (urethrální mikropelleta MUSE - u nás registrován, nedováží se) či v mikroinjekční formě (Caverject, Karon). V USA byly zkoušeny lékové formy pro vaginální zavedení. 
   Kromě zvýšení klitoridální senzitivity ovlivňují vazoaktivní látky i lubrikační aktivitu žlaz. 
   Zvýšení senzority na úrovni CNS: 
apomorfin sublingválně v subemetických dávkách - Uprima tbl. subling. 2 či 3 mg. Přípravek není registrován pro užití u žen, neboť nebyl oficiálně testován pro užití ženami, jen pro muže. Nešťastně byl uveden na trh jako kompetiční přípravek k PDE5i - zejm. k sildenafilu, s nímž jej nelze srovnávat pro zcela jiný farmakologický účinek. Pokud by byl vhodně prezentován jako lék pro celý pár se správně definovaným očekáváním účinku, mohl se stát cenným lékem. Nyní je registrován v ČR, jeho dostupnost v lékárnách je však malá. 
yohimbin hydrochlorid presynaptickou alfa-2 blokádou zvyšuje senzitivitu CNS na sexuální podněty, zasahuje pozitivně i do serotoninergního systému CNS (antidepresivní působení). Jeho tolerance je však individuální, časté jsou pocity horka a vegetativní reakce snižující compliance k léku. Je vhodná individuální titrace dávky od 2,5 do 20 mg pro dosi,lze podávat jednorázově před stykem či v menších dávkách pro die pravidelně jako sexuální tonikum. Oblíbenost pacientkami není velká.

   Inhibitory 5. izoenzymu fosfodiesterázy (sildenafil, tadalafil, vardenafil) Jejich využití (zejm. sildenafilu) je předmětem několika studií, které proběhly a probíhají v USA (Goldstein). Jejich závěry jsou ve srovnání s efektem na erektivitu u mužů rozpačité, nevedou zatím k jednoznačné indikaci těchto léků pro léčbu sexuálních dysfunkcí u žen. Byly zaznamenány určité úspěchy u sexuální dysfunkce spojené s menopauzou a u sekundární sexuální dysfunkce při léčbě depresí SSRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) - Bermanová et al. 2000.

   L - arginin je aminokyselina, která je prekurzorem při tvorbě NO. Byl zkoumán v kombinaci s yohimbinem (Bermanová et al. 2000), u nás dostupný jako doplněk stravy s reklamou neodpovídající skutečnosti a dehonestující lékaře zabývající se sexuálními dysfunkcemi.

   Moclobemind - moderní šetrné antidepresivum patřící do skupiny "RIMA" = reverzibilní inhibitor monoaminooxidázy. Lze předpokládat jeho příznivý efekt na CNS v oblasti sexuálních funkcí zapojením do metabolismu katecholaminů. Praktickou pozitivní zkušenost referoval MUDr. Ondřej Trojan na IX. andrologickém sympóziu Andrologické sekce České urologické společnosti v květnu 2004.

Fyzikální terapie 
   Cvičení svaloviny dna pánevního může přinést zlepšení sexuální percepce. Lze užít moderního "biofeedbacku" ev. s EMG, klasických Kegelových cviků, i relaxačního efektu vaginálních sond vibrujících s definovatelnou frekvencí. 
   V praxi se osvědčuje u problémů spastických kombinace cvičení, zevní termoterapie pánevního dna a intravaginální masáže v "stepwise" postupu, který může pacientce přinést výrazné subjektivní zlepšení potíží a zlepšení cévní perfuze dna pánevního v důsledku povolení spasmů svalových.

   Perspektivou je "balanced therapy" - vyvážená léčba, která kombinuje biologický a psychologický přístup k pacientce s respektováním jejích partnerských a emocionálních vazeb.

   Úvodní kazuistika byla příkladem sexuální dysfunkce u mladé ženy, ve fertilním věku. Na závěr uvěďme kazuistiku sexuální dysfunkce u ženy postmenopauzální:

   Pacientka byla vyšetřena pro sexuální dysfunkci v říjnu 2004. Udává subjektivně pocit nepružnosti pochvy, při styku se nedaří imise penisu. Bolesti při styku začaly asi před rokem, objevily se trhlinky v oblasti vchodu poševního. Místní terapie Orthogynest ung. pomáhala jen dočasně, asi 4 měsíce, lubrikační gely asi 6 měsíců, bez dobrého efektu. Pro bolest se vyhýbá styku, gynekologicky vyšetřena asi před 8 měsíci s bolestí pro zúžení vchodu do pochvy. 
   Menopausa - únor 2004, od té doby nejsou menses, premenopauza s nepravidelnostmi cyklu před tím asi rok. 
   St.p. CMP před 7 lety (tj. ve věku 45 let), léčba při hospitalizaci na neurologii, restituce neurologických funkcí prakticky ad integrum. 
   Hypercholesterolémie zjištěna před 4 lety, dříve léčena Lipantylem, nyní statiny. Poslední hodnota anamnesticky - květen 2004: celk. cholesterol 9,0 mmol/l. 
   Po CMP s několikaměsíčním odstupem deprese s váhovým úbytkem 12 kg, neschopností samostatné běžné činnosti. Před 6-ti lety nasazen Seropram (SSRI antidepresivum) s dobrým efektem, při stavech úzkosti a na spaní Lexaurin. Podařilo se obnovit pracovní a rodinné aktivity. 
   Pacientka je podruhé vdaná, nynější vztah trvá 20 let, dříve byl sexuální styk 2-3x týdně. Partner o 3 roky starší, bez problémů s partnerskou komunikací, o sexuálních problémech však spolu příliš nemluví. Ze strany partnera není žádný nátlak, pacientka cítí obavu z udržení vztahu, na kterém jí záleží, sexuální dysfunkce zhoršuje kvalitu života. Zhoršení sexuálních funkcí pacienta pozorovala v časové souvislosti s depresí, kdy byla přestávka v sexuální aktivitě. 
   Pacientka má 3 děti věku 19, 27 a 30 let, v r. 1985 extrauterinní gravidita, při operaci GEU provedena sterilizace. Kouření od 18 let, s přestávkami v době těhotenství, péče o děti a CMP, asi 15 cigaret denně. Močení bez potíží. Dětské nemoci, inf. hepatitis v 8 letech. Fyzicky aktivní, jezdí na koni, psychická kondice subjektivně dobrá.

   Rodinná anamnéza: 
   Otec měl první IM po 40. roce života, celkem IM 3x, zemřel na IM ve věku 72 let. Matka věku 85 let, léčí se pro hypertenzi. Bratr cévní potíže nemá. Nejstaší syn trpí schizofrenií, dva roky nyní v domácí péči, pacientka se o něj stará.

   Hormonální vyšetření RIA :

FSH : 99.3 UI/l 
LH: 42.1 UI/l 
prolaktin: 4.9 ug/l 
progesteron: 0.6 nmol/l 
estradiol: 0.04 nmol/l 
celk. testosteron: 1.2 nmol/l 
SHBG: 39.0 nmol/l 
DHEA sulf.: 157 ug/dl 
free androgen index: 3.1 
free estrogen index: 0.1 
volný testosteron: 6.2 pmol/l

    Nález odpovídá postmenopauzálnímu stavu s výrazným deficiten estrogenů, jsou přítomny známky akcelerace biologického věku (relativně nízká hladina DHEAs). 
    Endokrinologem zjištěna též hypofunkce thyreoideální, pac. užívá Letrox v mírné dávce.

   Ré: Ženská sexuální dysfunkce multifaktoriální etiologie, - celková onemocnění, kardiovaskulární rizika, rodinná dispozice, hormonální stav organismu.

   Doporučení: 
   Terapie I. linie: 
- dle úvahy gynekologa: zvážit možnost lokální terapie estriolem (Ovestin 0,5 mg / den ung. či vaginální supp.) Celkově podáváná HST vzhledem k anamnéze cévní mozkové příhody kontraindikována. 
- dle úvahy psychiatra: zvážit změnu antidepresivní medikace z SSRI (inhibice sexuálních center v CNS) na RIMA - moclobemid (Aurorix 150 - 300 mg /den) po adekvátním "wash out" cca 3 týdny. RIMA kromě antidepresivních účinků ovlivňuje pozitivně dopaminergní sexuální centra v thalamu a hypothalamu. 
   Terapie II. linie 
- synchronně či v sekvenci s předchozím postupem vyšetření cévního zásobení pohlavních orgánů farmakodynamickou dopplerovskou analýzou s PGE-1, možnost terapie vasoaktivními preparáty, hemorrrheologiky, terapie fyzikální - termoterapie s cvičením a relaxací svalstva pánevního dna případně v kombinaci s vaginální terapií standard vibratory pressure.

Podrobné vysvětlení nálezu, zaslány zprávy pro ošetřujícího psychiatra a gynekologa.

   Literatura: 
   1.Andrews, G.: Women´s Sexual Health. Baillére Tindall 1998, London. 
   2.Goldstein, I.: Female sexual dysfunction. 1st International Consultation on Erectile dysfunction. Paris, Jul.1999 
   3.Lavoisier, P.: Coital physiology: synergy of penile rigidity and female genital responses. 
   4.Lavoisier, P.: Clitoral blood flow increase following vaginal pressure stimulation: role of the intercourse physiology. 8th World Meeting on Impotence Research. Amsterdam, Aug. 1998 
   5.Laan, E.: Female sexual dysfunction: an underdiagnosed entity? 8th World Meeting on Impotence Research, Amsterdam, Aug. 1998 
   6.Rosen, R: Oral phentolamine and female sexual arousal disorder: a pilot study. 8th World Meeting on Impotence Research, Amsterdam, Aug. 1998. 
   7.Tarcan, T.: Atheroslerosis - induced arterial insuficiency causes clitoral cavernosal fibrosis. 8th World Meeting on Impotence Research, Amsterdam, Aug. 1998. 
   8.Wen, C.: Atherosclerotic vascular disease of the iliohypogastric pudendal bed in females. 8th World Meeting on Impotence Research, Amsterdam, Aug. 1998. 
   9.Wilson et al.: Williams Textbook of Endokrinology. 9th Ed., 1998, Saunders, Philadelphia. 
   10.Kubíček, V.: Sexuální dysfunkce u žen. Andrologie 2000. Časopis Andrologické sekce České urologické společnosti ČLS JEP. 
   11.Berman, J.R., Berman, L.A., Lin, H., Goldstein, I.: Sexuální dysfunkce u žen. Překlad AUA Update Series, Česká urologická společnost ČLS JEP, 2000. 
   12.Kratochvíl, S.: Sexuální dysfunkce - příčiny a léčba. Grada Publishling, 2003. 
   13.Stárka, L.: Androgenní nedostatečnost u žen. Andrologie 2003. Časopis Andrologické sekce české urologické společnosti ČLS JEP. 
   14.Vinař, O. : Psychofarmakologie sexuálních funkcí. Postgraduální medicína, vol. 6, 2/2004. 
   15.Bechara, A., Bertolino, M. V. et al.: A Double-Blind Randomized Placebo Control Study Comparing the Objective and Subjective Changes in Female Sexual Response Using Sublingual Apomorphine. The Journal of Sexual Medicine, vol. 1, No.2, 2004, International Society for Sexual and Impotence Research. Blackwell Publishing 2004.

Vladimír Kubíček, MUDr., CSc. 
Centrum andrologické péče, České Budějovice 
Centrum reprodukční medicíny GEST, Praha 5 
kubicekmudr@iol.cz

—————

Zpět