Varikokéla u dětí a dospívajících

 R. Kočvara 1,2, K. Novák 1, J. Doležal 3, J. Kříž  1, V. Kubíček 1, 

Z. Staněk 3, J. Dvořáček 1,2, R. Hampl 1 
1- Urologická klinika, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha 2, 
2- Subkatedra dětské urologie a Katedra urologie IPVZ Praha, 
3- Urologické oddělení Nemocnice České Budějovice, 
4- Endokrinologický ústav, Praha

   Úvod. 
   Varikokéla se vyskytuje u 10-19% adolescentů a kolem 20% z nich bude mít problémy s fertilitou. Včasná operace vede k vyrovnání velikosti varlat u 2/3 nemocných a je též spojena s lepším spermiologickým nálezem. Doporučená kritéria k včasné operaci varikokély jsou: zástava růstu varlete, oboustranně hmatná varikokéla, hormonální hyperreakce po podání gonadorelinu, symptomatická objemná jednostranná varikokéla a patologický spermiologický nález. Tato kritéria jsou některými prospektivními studiemi zpochybněna, zejména nebylo prokázáno, že by infertilita souvisela se stupněm varikokély či s přítomností hypotrofického varlete.

   Metodika: 
   V r. 1996 byla v České republice započata prospektivní longitudinální multicentrická studie, která si dala za cíl zpřesnit dosavadní indikační kritéria (IGA MZ ČR 3781-6). Do studie bylo zařazeno 146 dětí a dospívajících ve věku 7-17 let. Vedle získání anamnestických dat, klinického vyšetření a stanovení stádia puberty bylo provedeno ultrazvukové změření velikosti varlat, dopplerovské ultrazvukové vyšetření, hormonální vyšetření včetně gonadorelinového testu. Nemocní jsou zařazeni do tří skupin (výběrem operace či konzervativní postup, zřetelná indikace k operaci). Operace byla provedena většinou laparoskopicky (Palomo, Bemardi) či mikrochirurgickou technikou se šetřením lymfatik.

   Výsledky. 
   1. Hypoplázii varlete jsme nalezli u 36% nemocných s varikokélou II.-III. stupně, ale jen u 12% nemocných s varikokélou I. stupně. Index atrofie kolísal od 28 do 37% podle stádia puberty (P1-P5), pouze v prepubertálním stádiu byl vyšší u starších chlapců. Zvýšenou reakci LH či FSH na podání gonadorelinu jsme zjistili u 98, tj. 62% nemocných bez zřejmého vztahu k hypoplázii varlete. Zvýšená reakce LH byla nalezena častěji u chlapců v pubertálním stádiu P1-P3, zatímco zvýšená reakce FSH byla naopak nalezena častěji až po nástupu puberty (P2-P4). Podle dosavadních kritérií by bylo indikováno k včasné operaci varikokély 104, tj. 71 % nemocných. Toto číslo je příliš vysoké a neodpovídá předpokládanému počtu nemocných, kteří budou mít problémy s fertilitou v souvislosti s varikokélou v dospělosti (cca 20%). 
   2. Již za 6 týdnů po operaci podle Paloma či Bernardiho jsme pozorovali výrazné vyrovnání ve velikosti varlat s významným poklesem indexu atrofie. (z 20 na 6%, p<0,01). Po operaci se šetřením lymfatik poklesl index atrofie jen nevýznamně z 24 na 16%. Tzv. nárůst hypoplastického varlete po operaci varikokély by tedy mohl být způsoben pooperačním edémem. 
   3. Za 12 měsíců po operaci (nešetřící lymfatika) byly zjištěny jen nevýznamné rozdíly u bazálních a stimulačních hodnot LH a FSH ve srovnání s neoperovanými chlapci s variokokélou, jejichž index atrofie naopak mírně narostl. U obou skupin narostl testosteron. 

   Závěr 
   Naše data ukazují na význam puberty pro vývoj patologických testikulárních změn u nemocných s varikokélou. Dosavadní kritéria indikují nadměrný počet nemocných k včasné operaci. Vyrovnání velikosti varlat může být (alespoň částečně) způsoben chronickým pooperačním edémem., čemuž by odpovídaly i nevýznamné hormonální změny ve srovnání se skupinou neoperovaných nemocných za rok po operaci.