Terapie sexuálních dysfunkcí u muže - vývoj a současnost (1)
09.02.2010 20:19MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Kazuistika z postgraduálního vzdělávání lékařů: Kazuistika z ordinace: V dobách viktoriánské Anglie nosili muži v nejvyšších společenských vrstvách kovový prstenec propíchnutý žaludem penisu, který sloužil k upínání penisu do nohavice, aby na kalhotách nebyla vidět nežádoucí vyklenutí. Nejvýrazněji se projevuje nejčastější ze sexuálních poruch - porucha erekce. Terapie erektilní dysfunkce. Tyto kroky umožnily efektivní terapii dosud těžko zvládnutelných potíží. I když někdy nebyly optimálním řešením pro většinu pacientů (revaskularizační operace), tak byly neobyčejně důležité pro získávání informací o příčině potíží a pro změnu přístupu medicíny i laické veřejnosti k sexuálním problémům. Všechny léky mají své indikace, vedlejší nežádoucí účinky a procento úspěšnosti léčby. Volba bezpečného a účinného léku pro konkrétního pacienta ("the right drug for the right patient") je základní rozvahou v terapii erektilní dysfunkce. Efektivní péče o postižené ED musí být založena primárně na vyšetření pacienta z hlediska medicínského tj. z hodnocení jeho organického i psychického stavu. Komunikace mezi pacientem a lékařem je na stejném stupni důležitosti jako objektivní vyšetření. Dotazníky jsou cennou pomůckou, ale nenahrazují přímou komunikaci s pacientem. Komunikační priority lze dělit na: V "guidelines" Evropské urologické společnosti (EAU) pro léčbu erektilní dysfunkce je mezi základní komunikační priority řazen kontakt pacient-lékař-partnerka. Podle svých zkušeností se domnívám, že je vhodný jen tehdy, přejí-li si jej oba partneři. Jinak může být kontraproduktivní, zvláště, je-li mezi partnery konflikt. Komunikace je důležitá i mezi lékaři různých oborů, neboť řada z nich přichází do styku s pacienty s ED (erektilní dysfunkcí), která etiologicky souvisí s jejich celkovým základním onemocněním kupř. cévním, endokrinologickým, neurologickým. Současné dotazníky jsou někdy velmi dlouhé a složité. Místo dotazníků o 5 (IIEF = mezinárodní index erektilních funkcí) až 30 bodech (Sexual Encounter Profile) se nyní často prosazuje hodnocení efektu terapie jedinou otázkou, nazývanou GAQ = Global Assessment Question: "Zlepšila léčba během posledních čtyř týdnů Vaši erekci ?" Po delší zkušenosti s léčbou sexuálních dysfunkcí terapeut zjistí, že pacienti velmi často neumí sami pro sebe formulovat to, co je trápí, natož pak hledat kauzální souvislosti. Orientují se někdy jen podle informací, které jsou jim šikovně "implantovány" do vědomí (média) a velmi často prezentují zástupné, simplifikované souvislosti, které mohou a nemusí s kauzalitou souviset (ať je organická, psychogenní, či smíšená - nejčastější). Velmi pozitivní je současný senzitivnější přístup k pacientům ve spojení s možnostmi, které nabízí moderní farmakologie a biotechnologie. Vytváří novou perspektivu. V doporučení 1. mezinárodní konzultace o erektilní dysfunkci (Paříž, červenec 1999) je jednoznačně stanoven požadavek na fortifikaci (posílení): - základního a klinického výzkumu, Prevalence erektilní dysfunkce je v různých studiích uváděna v rozsahu 19,2 - 52 % mužské populace. Procenta se liší v různých věkových skupinách a podle selekce respondentů ve studiích. Ze souhrnu studií vyplývá, že nejméně jeden z pěti mužů má vlastní zkušenosti s erektilní dysfunkcí. Incidence erektilní dysfunkce výrazně stoupá s věkem - od 40. roku života, kdy je asi 10 % ("Cologne Male Survey", SRN, Braun 2000) s vzestupem na 34 % po 60. a 50 % po 70. roce života. Příčiny ED jsou ve většině případů vícečetné. Z medicínského hlediska jsou nejdůležitější kardiovaskulární rizikové faktory, neboť na kardiovaskulární onemocnění umírá nejvíce mužů. V Braunově "Kolínské studii" trpělo 20 % pacientů s ED diabetem, 30 % arteriální hypertenzí, 30 % bylo kuřáků a 38 % pravidelně konzumovalo alkohol. Pritzkerova studie z r. 1999 zjistila u 20 % pacientů s ED poddiagnostikovaný diabetes mellitus, u 48 % pacientů hypertenzi, u 70 % pacientů zvýšené hladiny cholesterolu. Také Romeguére et al. (2000) referoval u 20 % pacientů s ED diabetes, u 26 % pacientů hypertenzi a u 76 % pacientů hyperlipidémii. Diagnostická a terapeutická strategie erektilní dysfunkce směřuje k primárnímu cíli: určit etiologii ED a na základě příčiny stanovit kauzální léčbu, pokud je to možné (Wespes et al., 2002). Kauzální terapie je také základem léčby ED dle guidelines EAU. Terapii lze orientačně rozdělit do tří strategických linií: V řadě publikací se lze v posledních letech dočíst, že injekční a operační terapie ED nemá perspektivu. Významným krokem ve výzkumu, diagnostice a léčbě pacientů trpících sexuálními dysfunkcemi jsou nové inhibitory izoenzymů fosfodiesterázy. S prvním perorálním inhibitorem PDE-5 - sildenafilem máme v České republice zkušenosti od roku 1999. Patofyziologie a farmakologické ovlivnění erektilních funkcí: Blokáda fosfodiesterázy v kavernózní svalovině penisu byla k léčbě erektilní dysfunkce využívána již dříve. Neselektivním blokátorem fosfodiesteráz je papaverin hydrochlorid, který sehrál svoji úlohu v historii léčby erektilní dysfunkce ve formě intrakavernózních injekcí. Vzhledem k jeho neselektivitě bylo však značné riziko prolongované erekce, při dlouhodobém užívání se u některých pacientů vyvíjela fibróza kavernózních těles a proto byl v intrakavernózní injekční terapii nahrazen prostaglandinem E-1 (PGE-1), případně v kombinaci s fentolaminem (Trimix = papaverin, fentolamin, PGE-1) či ještě s atropinem (Trimix + atropin). Prostaglandin E-1 představuje velmi účinnou a bezpečnou formu terapie erektilní dysfunkce, ale má stejně jako všechny výše zmíněné preparáty jednu nevýhodu - nelze jej užít perorálně, lze jej podat jen formou intrakavernózní injekce či intrauretrální pellety (miničípku MUSE - u nás není v distribuci). Inhibitory PDE-5 změnily přístup k terapii erektilní dysfunkce, upozornily na možné souvislosti poruch erekce s onemocněním myokardu a koronárních cév (kardiovaskulárních onemocnění obecně) a umožnily léčbu poruch erekce již lékařům primární péče. Byla také stanovena určitá pravidla, která je nutno zachovávat.
Přednášející mluví asi půl hodiny o novém léku pro léčbu erektilní dysfunkce. Jde o inhibitor PDE-5. Poté, co zmíní očekávaný účinek, vedlejší účinky, farmakokinetiku, relativní a absolutní kontraindikace, vyzve auditorium k diskusi. Zazní první dotaz: "Pomůže tento lék vždy a lze jej podat každému pacientovi ?"
Pacient přichází pro erektilní dysfunkci. Po vyslechnutí subjektivních potíží a odebrání anamnézy, sděluje lékař pacientovi, že bude nutno udělat určitá vyšetření, aby mohla být stanovena odpovídající léčba. Pacient vyšetření odmítá, přišel si jen pro "recept na lék".
Na dotaz, co by měl tento lék vyřešit a jak by si představoval léčbu bez vyšetření, odpovídá, že nechce vyšetřovat, že chce jen mít dostatečnou rigiditu penisu, tak jako dříve. Chtěl by mít sexuální styk alespoň dvakrát týdně. Trvale se nechce léčit. Domnívá, se že jedna nebo dvě tablety léku, o kterém četl, to spraví.
Dodnes se piercingu žaludu říká "princ Albert" podle jména tehdejšího manžela anglické královny Viktorie. V polovině 15. století, za vlády krále Karla Smělého se nosily tzv. braguettes - kalhoty, v nichž se mužské pohlavní orgány ukládaly do zvláštního pytlíčku, aby se zvýraznila mužnost nositele. Tento módní trend je dobře patrný na obrazech lancknechtů od Albrechta Duerera.
Dodnes jsou postoje veřejnosti i medicíny k pohlavním orgánům a k jejich funkcím jsou nejednoznačné. Většinou relativně liberální, ale málokdy se pohlavní orgány stanou tématem k salónní konverzaci.
V medicíně jsou potíže s pohlavními orgány považovány za méně noblesní než potíže se srdcem či s klouby. Když už se o nich mluví, tak s určitým stupněm zlehčení a s úsměvem. Nic proti, ale bez dobrých funkcí pohlavních orgánů by lidstvo vymřelo.
O infarktu myokardu mluví lidé zcela bez problémů, a to nejen u lékaře. O svých sexuálních potížích nikoliv. Hlavní příčinou obou onemocnění může být kombinace onemocnění cév, poruchy metabolizmu tuků, cholesterolu a hormonální poruchy, často u jednoho člověka. Porucha erekce může být prvním příznakem nádorového onemocnění, proto by neměla být brána na lehkou váhu.
Ženy mají také své sexuální problémy. Od nástupu modré tabletky (sildenafil) se více ozývají, žádají řešení svých potíží. Chtějí, aby se nemyslelo jen "modře" ("think blue") ale také "růžově" ("think pink"). Aby se při řešení sexuálních potíží nezapomínalo, že sexuální aktivita je většinou záležitostí páru - muže a ženy.
Partnersky ohleduplnější přístup k léčbě sexuálních problémů a možnosti medicíny, která je schopná zjistit jejich příčiny a léčit je, zlepšují výsledky léčby. Platí zde, že čím lepší celkový zdravotní stav, tím lepší vyhlídky na dobrý výsledek léčby.
Často se pacienti se sexuálními potížemi odhodlají k návštěvě lékaře až po dlouhé době zbytečného trápení. Sexuální zdraví je součástí celkového zdraví, proto není zač se stydět. Sexuální potíže může mít v určité etapě svého života každý člověk, starší i mladý, muž i žena. S věkem se sexuální život člověka mění, to však vůbec neznamená, že zaniká. Starším lidem se o poruchách sexuálních funkcí hůře mluví, což je pochopitelné.
Stydět se je lidské, v ordinacích většiny lékařů jsou přítomny sestry. Muži se před nimi neradi svěřují se sexuálními problémy. Není ostuda přiznat se ke studu, a požádat o kontakt na specializovaného lékaře, který se sexuálními potížemi zabývá. Pro ty úplně nejstydlivější jsou dostupné informace v telefonním seznamu či na internetu.
Léčba erektilní dysfunkce zaznamenala rychlý, "dramatický" vývoj zejména během posledních 25 let.
Hlavní milníky ve vývoji terapie ED:
- průkopnické práce doc. MUDr. Václava Michala, CSc., světového významu. Zabýval se revaskularizací kavernózních těles.
- intrakavernózní podávání vazoaktivních látek, zejm. prostaglandinu E - 1.
- inhibitory 5. izoenzymu fosfodiesterázy (PDE5),
k dnešnímu datu: sildenafil, tadalafil a vardenafil.
- základní: lékař - pacient
- doporučené: lékař - partnerka
- očekávané: pacient - partnerka.
Vztah lékař - pacient a empatii lékaře nelze nahradit dotazníkem a přístrojovým vyšetřením.
Pocity milostné sebedůvěry, schopnosti navázat citový kontakt s partnerkou, pocit časové tísně a nutnosti "plánování" milostné a sexuální aktivity nelze hodnotit exaktně. Komunikace mezi lékařem a pacientem, pokud se na tyto problémy lékař pacienta ptá, nabývá jiných kvalit.
Uspokojení je evidentně subjektivním pocitem pacienta, který souvisí i s jeho intelektuálním potenciálem, životním stylem, kulturními, sociálními a ekonomickými relacemi. Ovlivnit pocit uspokojení je jistě možné, není to však obvykle snadné.
Všechny diagnostické a terapeutické postupy mají své limity efektivity.
Zajímavý je postřeh doc. MUDr. Oldřicha Vinaře, DrSc. (Medica revue, březen 2001), že lidé čím dále tím méně dovedou verbálně popsat svůj psychický stav - trpíalexithymií. Přestávají číst klasickou literaturu, kde je mnoho prostoru věnováno popisu intrapsychických dějů hrdinů. Zjednodušení masové "kultury" vede k tomu, že lidé neumí, nebo se bojí prozradit své city, a emocionální projevy považují za známky slabosti.
- respektu ke kulturně, rasově a etnicky specifické epidemiologii ED,
- vývoje nových léků ve všech lékových skupinách,
- vývoje genové terapie,
- vývoje strategie prevence ED.
Ve druhé polovině života je velmi častou příčinou ED kombinace vaskulogenních, hormonálních a sekundárních kavernózogenních a psychogenních faktorů. K tomu přistupují faktory partnerské a společenské, přičemž u každého pacienta je jejich kombinace individuální ("ED is uniquelly" - D. Hatzichristou, 2003). Ve druhé polovině života převažují v etiologii ED prokazatelně organické příčiny.
Léčení organického nálezu samo o sobě nevede často k dostatečně rychlému zlepšení symptomatologie. Erektilní dysfunkce je výrazným stresujícím faktorem pro muže i jeho partnerku ("tragédie ložnice" - L.N. Tolstoj). Proto je tak velká poptávka po rychle působících substancích, i když je jejich účinek dočasný a zaměřený na symptomatologii, nikoli kauzalitu erektilní dysfunkce. Terapii kauzální a symptomatickou lze většinou velmi dobře synchronizovat tak, aby pacientovi bylo pomoženo brzy, ale s perspektivou dlouhodobého řešení zdravotního stavu.
Diagnostické postupy mají na sebe racionálně navazovat ve službě terapii, podle zdravotního stavu a potřeb konkrétního pacienta.
I. linie: psychologicko - sexuologická podpora, symptomaticky a kauzálně orientovaná léčba perorální.
II. linie: injekční či intrauretrální terapie, podtlakové erekční přístroje.
III. linie: léčba operační - cévní operace a penilní implantáty (protézy).
Toto tvrzení je nesprávné, stále je nemalé procento pacientů, jimž perorální terapie nestačí, a stále jsou pacienti s těžkým organickým postižením, kteří vyžadují operační terapii. Bohužel se stále snižuje počet lékařů, kteří terapeutické postupy II. a III. linie ovládají.
Dostupné perorální preparáty před zrozením sildenafilu měly účinek alfaadrenergní (indolové alkaloidy = yohimbin, působily zejména v oblasti CNS = antidepresivum trazodon).
Výsledky léčby při perorálním podávání fentolaminu (VasomaxTM alfa 2 - lytický periferní efekt) a apomorfin hydrochloridu SL (UprimaTM dopaminergní D2 centrální efekt) poněkud zklamaly očekávání, neboť byly srovnávány s klinicky účinnějším inhibitoremm PDE-5 sildenafilem (ViagraTM), který ovlivňuje jinou fyziologickou kaskádu neurotransmitérů. Byly tedy srovnávány neekvivalentní veličiny.
—————
