Stárnoucí muž a onemocnění prostaty

 Libor Šafařík

Urologická klinika VFN a I. LF UK Praha 
Přednosta Prof. MUDr. Jan Dvořáček, Dr.Sc.

   Muž stárne od svého početí.

   Prostata spolu se semennými váčky a bulbouretrálními žlázkami patří k přídatným sexuálním orgánům a je zcela nezbytným orgánem umožňujícím fertilizaci (pomineme-li možnosti současné medicíny - fertilizaci in vitro). Z tohoto důvodu můžeme prostatu nalézt u všech savců, avšak její anatomie a množství prostatického ejakulátu doplňujícího semeno se výrazně liší druh od druhu. Ačkoli objem ejakulátu je u dospělého muže v průměru 3 - 4 ml, obsahuje vysokou koncentraci mnoha potentních biologických substancí jako je kyselina citrónová (4 mg/ml, spermin 3 mg/ml, fruktóza 2 mg/ml, prostaglandiny 0,2 mg/ml a až 40 mg různých proteinů na 1 ml objemu. (1) Právě vysoký obsah proteinů, které mají vysokou enzymatickou aktivitu je v dnešní době středem zájmu, neboť se předpokládá, že pod vlivem jen nepatrně klesající hladiny androgenů v periferní krvi dochází k aktivaci kaskád proteinových substancí, které mají v konečném důsledku za následek stimulaci růstu stromálních a epiteliálních buněk prostaty. Tyto proteinové substance samy o sobě nevznikají v prostatě v okamžiku "odchodu muže do důchodu". Naopak, jsou přítomny v prostatě již u embrya, avšak po pohlavní diferenciaci se jejich činnost tlumí až do puberty. Pod vlivem testosteronu a dihydrotestosteronu (DHT) dochází k opětovnému rozvoji proliferační aktivity prostaty a stimulaci především sekrečního epitelu pro statických žlázek. Zůstává nadále velkým tajemstvím, jak prostata dokáže svůj růst tak dobře koordinovat v prenatálním a adolescentním období, avšak "potřetí" - v seniu- se jí to již zpravidla "nedaří". Byla vytvořena řada teorií, jak tuto problematiku vysvětlit, avšak žádná zatím tento jev není schopna objasnit do všech detailů. V současné době jsou vkládány naděje do studia apoptózy, programované smrti buněk. Je to jev, který se zřejmě vyskytuje ubikvitně, avšak v prostatě má v seniu o to větší význam, že zatímco prakticky všechny ostatní orgány podléhají postupné involuci, prostata naopak zbytňuje. Toto zbytnění zpravidla probíhá pod obrazem benigní hyperplázie prostaty (BHP) a ve své mikroskopické formě je prokazatelné prakticky u všech mužů nad 60 let věku (často i dříve). To, že mikční obtíže spojené se zbytněním prostaty jsou pravidelným příznakem stáří, se dostalo do podvědomí většiny mužů v rozvinutých zemích světa, avšak na vině nemusí být vždy jen nezhoubně zvětšená prostata! Karcinom prostaty od zcela asymptomatického průběhu může být doprovázen zcela stejnými příznaky jako benigní hyperplázie prostaty. Striktura uretry, zúžení hrdla močového měchýře ("skleróza" hrdla měchýře), karcinom močové ho měchýře a neurogenní poruchy včetně metabolických onemocnění jako diabetes mellitus mohou mít projevy zcela identické. Aby situace nebyla tak jednoduchá, tak bylo v nedávné době prokázáno, že i ženy mohou být posuzovány podle stejného dotazníku na unifikaci mikčních symptomů jako muži a výsledek se nebude v ničem lišit? Pouze asi polovina mužů, kteří mají prokazatelnou mikroskopickou formu benigní hyperplázie prostaty má klinickým vyšetřením postihnutelné zvětšené prostaty. Dávno jsou již pryč doby, kdy jediným způsobem jak toto zjistit bylo vyšetření per rectum. Ultrasonografie transrektální sondou je dnes prakticky samozřejmostí na každém pracovišti. Ve vybraných případech je možno prostatu znázornit i pomocí computerové tomografie (CT) či magnetické nukleární rezonance (MRI). Naneštěstí nám tato vyšetření příliš nepomáhají tam, kde potřebujeme s vysokou dávkou pravděpodobnosti odlišit BHP od karcinomu prostaty (CaP). Jak bylo mnohokrát dokázáno, ani samotná možnost změřit velikost prostaty nám příliš nepomůže v odhadu klinického stádia BHP a není možné ani určit prognózu dalšího vývoje. Zobrazovací metody mají přes veškerý pokrok nadále jen pomocnou úlohu při stanovování optimálního přístupu v případě, že urolog rozhodne o operaci prostaty. Výše postmikčního rezidua, rovněž dobře stanovitelného pomocí ultrasonografu, je natolik variabilní, že mnozí urologové jeho absolutní hodnotě nepřikládají žádný význam. 
   V moderní době, kdy je preferován více fyziologický než anatomický přístup k jednotlivým onemocněním, je další nezbytnou součástí vyšetření muže s mikčními příznaky provedení uroflowmetrie. Nejkonstantnější hodnotou je maximální proud moče (Qmax), jenž nám může indikovat možnost infravezikální obstrukce. Není to opět vyšetření absolutně specifické pro obstrukci, ale jistou validitu má. Pacienti s nízkým maximálním průtokem a vysokým postmikčním reziduem musí být pečlivě vyšetřeni, neboť i hypotonie detruzoru může mít identické znaky. Přesto se však vyplatí i nevelkou obstrukci řešit, a to jak farmakologicky, tak i chirurgicky, jak bylo nedávno znovu prokázáno. (3,4)

   Karcinom prostaty je další onemocnění prostaty, jeho prevalence se za poslední roky nesmírně zvýšila. Jeho záchyt v klinicky nižších stádiích byl do značné míry umožněn objevením a komerční dostupností vyšetření na pro statický specifický antigen (PSA). Tato glykoproteinová substance je dnes rutinně stanovována u všech nemocných mužů s mikčními obtížemi v krevním séru ve snaze odhalit co nejrannější stádia karcinomu prostaty, který je pak léčitelný radikální operací prostaty.(5) Četnost této operace se zvyšuje i u nás. Zatímco v roce 1995 bylo v naší republice provedeno 85 radikálních prostatektomií pro lokalizovaný karcinom prostaty, v roce 1998 to bylo již 156 (zdroj ÚZIS Praha). Je předpoklad, že ani toto číslo není konečné, avšak i přes pokrok v technice operativy - dnes existují již 3 způsoby, jak tuto operaci provést - stále bude dost nemocných, kteří v důsledku různých faktorů budou přicházet v době, kdy jejich onemocnění bude lokálně pokročilé či již dokonce metastazující. V těchto případech pak nezbývá, než spoléhat na další rychlý rozvoj fyzikálních a farmakologických postupů a v nejnovější době též sledovat bedlivě pokrok genového inženýrství. To je dáno skutečností, že přestože již 60 let je celosvětově známo, že karcinom prostaty patří k hormonálně senzitivním nádorům a farmakologická či chirurgická ablace androgenů vede prakticky vždycky k iniciálnímu zlepšení choroby a zmenšení prostaty včetně zmírnění symptomů, v dalším průběhu nemoc progreduje v průměru za 18 měsíců. Výsledkem je hormonálně indolentní karcinom, který progreduje a často nemocného zahubí. V tomto bodě se dostáváme opět k tomu, co bylo uvedeno již na počátku o benigní hyperplázii prostaty, a sice že další pokrok ve výzkumu regulací růstu a diferenciace pro statických buněk bude mít za následek sníženL počtu desobstrukčních operací jak pro benigní hyperplázii prostaty tak pro karcinom prostaty transuretrálních resekcí (TURP). Tyto operace jsou dnes indikovány ve světě v takové míře, že jejich frekvence u mužů nad 60 let zaostává pouze za operací katarakty.

   Literatura: 
   1. Partin A.W., Coffey D.S.: The Molecular Biology, Endocrinology, and Physiology of the Prostate and Seminal Vesicl1es. In: Walsh, Retik, Vaughan, Wein: Campbelľs Urology, 7th Edition, W.B.Saunders Company, 1998, 1381-1428. 
   2. Lepor H., Machi O.M.: Comparison of AUA Symptom Index in unselected males and females between 55 and 79 years of age. Urology 1993, 42, 36.
   3. Romano G., Tubaro, A., Vicentini C., Carter S.: The influence of impaired detrusor contractility on the outcome from surgery for BPH. Eur. Urol., 2000, 37 (suppl 2), 102. 
   4. Djavan B., Basharkhah A., Hruby S. et al.: Should TURP be perforrned in patients with acute urinary retention and a hypocontractile detrusor? Eur. Urol., 2000, 37 (suppl 2), 102. 
   5. Walsh P.C., Lepor H., Eggleston J.C.: Radical prostatectomy with preservation of sexual function: Anatomical and pathological considerations. Prostate, 1983,4,473-485.

V Praze 10. dubna 2000

MUDr. Libor Šafařík, CSc.