Neplodnost - problém přelomu tisíciletí: Medikamentozní terapie Specifická

 Specifická terapie v léčbě mužské inferlility

   Příčiny mužského faktoru infertility jsou vícečetné. Někdy je jejich identifikace a korekce jednoduchá, jindy se jedná o záhadu, jejíž řešení dá námahu jak lékaři, tak pacientovi. Při pečlivém vyšetřování může být odhalena dobře definovaná patofyziologická příčina, jež umožňuje specifickou terapeutickou intervenci s následnou úspěšnou léčbou mužského partnera. Příklady takových podmínek mohou zahrnovat určitá rizika životního stylu (např. expozice toxinům), koitální faktory, genitální infekce, endokrinní abnormality, gonadotoxiny v pracovním prostředí, určité léky a anatomické abnormality reprodukčního systému. 

   Faktory životního stylu
   Kouření
   Zatím co výsledky jednotlivých studií kolísají, souhrnné závěry naznačují, že kouření cigaret může být příčinným faktorem snížené mužské fertility. Vine a Hughes ve svých studiích prokázali sníženou koncentraci spermií u kuřáků ve srovnání s nekuřáky. U kuřáků byly zaznamenány zvýšené sérové hladiny prolaktinu a estradiolu, přičemž u obou se předpokládá, že přispívají ke snížené fertilitě u této populace. Jasně řečeno, přestat kouřit je jednoduchým, specifickým krokem, který může zvýšit fertilitní potenciál mužského pacienta. 

   Alkohol
   Přesný efekt požívání alkoholu na mužskou fertilitu je nejasný. Zatím co u chronických alkoholiků se může vyskytnout testikulární atrofie, snížené sérové hladiny testosteronu a zhoršená fertilita, u umírněného přijmu alkoholu nebylo prokázáno poškození semenných parametrů. 

   Stres
   Biochemický vztah mezi infertilitou a emocionálním stresem je něco velmi mlhavého. Schenker a kol. vyslovili předpoklad, že emocionální stres může poškodit funkci hypotalamo - pituitární gonadální (HPG) osy, což má za následek gonadotrophickou dysfunkci. Pro urologa léčícího subfertilní muže je důležité si uvědomit, že již stres z infertility samotné může být mimořádně rušivý. Je proto smysluplné redukovat emocionální stres subfertilních párů a to obzvláště pomocí týmového přístupu, zahrnujícího lékaře, sociální pracovníky a psychology.

   Cvičení
   Déletrvající vysoká tréninková zátěž může vyústit ve sníženou motilitu a koncentraci spermií. Umírněnost v tréninku je proto smysluplným krokem při léčbě subfertilního muže.

   Výživa 
   Vliv stravy je s mužskou subfertilitou spojován jen volně. Je to zatím příliš nedotknutá oblast výzkumu jež vyžaduje zevrubné zkoumání, které by identifikovalo dietní faktory, jež hrají svou roli v metabolických pochodech podílejících se na vývoji normálně fungujících spermií. Pacientům je vždy vhodné doporučit zdravou stravu, obzvláště těm, kteří mají značnou nadváhu. Přebytek tuku může v těle působit jako rezervoár pro estrogeny a tím vychýlit normální poměr testosteron/estradiol, což může mít mírný efekt na vývoj a funkci spermií.

   Hypertermie 
   Časné studie v 60. letech prokázaly, že působení přebytečného tepla na varlata poškozuje koncentraci spermií, ale pozdější studie tento pohled odmítly.. Neexistuje žádný vědecký poznatek prokazující rozdíl teorie "trenýrky versus slipy" Kontinuální expozice vysokým teplotám však může mít vliv na pacienty s již hraničně nízkými některými semennými parametry. Proto se zdá rozumné i u subfertilních mužů vyvarovat se horkých koupelí, sauny atd.

   Gonadotoxiny v pracovním prostředí 
   Nezbytná je pečlivá anamnéza s vyloučením expozice gonadotoxinům v pracovním prostředí. Základem léčby u subfertilního muže je pak minimalizace případné expozice. Existuje publikace "Reproductive Hazards in the Workplace: Bibliography", kterou vydalo U.S. Department of Health and Human Services, kde je uveden seznam množství mužských reprodukčních rizik.

   Koitální faktory 
   Za selhání koncepce mohou být u některých infertilních párů zodpovědné některé koitální faktory. Nejčastější je nesprávné načasování pohlavního styku. Spermie mají schopnost fertilizace vajíčka přibližně 24 - 48 hodin poté, co byly v době ovulace deponovány do vagíny. Oocyty mají maximální fertilizační schopnost po kratší dobu 12 - 24 hodin. Mnoho párů nerozumí ženskému pohlavnímu cyklu a tím ideálnímu načasování koncepce. Obecně je doporučován pohlavní styk ob den týden před až do ovulace. Přesná předpověď ovulace může být dosažena komerčně dostupnými sety, které měří předovulační vzestup LH v močí. Arteficíální lubrikační prostředky mohou snížit motilitu spermií a neměly by býti používány. 
   Erektilní dysfunkci je třeba vyšetřit a léčit dle etiologie. Není vzácné, že se během vyšetřování infertility objeví u některých mužů dočasná erektilní dysfunkce. Je to obvykle podmíněno partnerovým nebo vlastním neuvědomělým psychickým tlakem na dobré "provedení". Předčasná ejakulace není vzácná u mladých mužů, ale jen zřídka je příčinou infertility a to v případě, kdy dochází k ejakulaci ještě před vaginální penetrací.

   Infekční etiologie 
   Symptomatická infekce genitálního traktu by měla být identifikována a léčena za účelem prevence jizvení seminiferních tubulů a/nebo obstrukce nadvarlete. Většina případů epididymitidu u mužů mladších 35 let je způsobena sexuálně přenosnými patogeny Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhea. 
   Asymptomatická infekce genitálního traktu je obvykle diagnostikována na základě zvýšeného počtu leukocytů v ejakulátu. Přesná kvantifikace seminálních leukocytů je zcela zásadní, neboť kulaté buňky při analýze ejakulátu jsou typicky nezralé spermatozoální buňky a ne leukocyty. Nezralé spermie od leukocytů spolehlivě rozliší testování pomocí antileukocytárních monoklonálních protilátek nebo Endtzův test. Při přetrvávání zvýšeného počtu leukocytů se provádí kultivace ejakulátu jak rutinní, tak anaerobní, na chlamydie a ureaplasmata. Léčba je pak specifická podle výsledků kultivací.