Neplodnost - problém přelomu tisíciletí: Chirurgická léčba
09.02.2010 18:59Varikokéla a mikrochirurgie - vasovasostomie, epididymovasostomie
a mikrochirurgická aspirace epididymálních spermií (MESA). Úvod Testikulární biopsie Vasografie Terapeutické výkony Vasovasostomie Vasoepididymostomie Transuretrální resekce d. ejaculatorii Mikrochirurgická aspirace epididymálních spermií Arteficiální spermatokéla Testikulární biopsie prováděná pro extrakci spermií Souhrn
Chirurgické výkony, které mohou být potřebné u infertilního muže, spadají do dvou kategorií: diagnostické a terapeutické. Dříve jmenované zahrnují testikulární biopsii a vasografii, terapeutické výkony pak obliteraci varikokély, vasovasostomii, vasoepididymostomii, transuretrální incizi d. ejaculatorii (TURED), mikrochirurgickou aspiraci epididymálních spermií (MESA), testikulární biopsii za účelem extrakce spermií a vytvoření arteficiální spermatokély s následnou aspiraci.
S příchodem dokonalejších laboratorních technik zahrnujících cytogenetiku a radioimunologické vyšetření není u většiny subfertilních mužů nezbytné provádět testikulární biopsie. Existují však specifické indikace tohoto výkonu: vyloučení duktální obstrukce, určení přesné testikulární příčiny infertility a jako terapeutická procedura při získávání spermií pro in vitro fertilizaci (IVF) s intracytoplazmatickou injekcí spermie (ICSI). Azoospermie nebo těžká oligospermie za přítomnosti normálně velkých varlat a normálních hladin gonadotropinů jsou nejčastější s fertilitou související indikace k provedení testikulární biopsiie a to za účelem rozpoznání případně korigovatelné obstrukce.
Kromě obstrukce způsobené vasectomií, je nejčastějším místem výtokové duktální obstrukce nadvarle. Před chirurgickou korekcí obstrukce je třeba se přesvědčit o průchodnosti vas deferens. To je obzvláště důležité v případech, kdy měl pacient předchozí operaci v inguinální oblasti nebo kdy je relativně malý objem ejakulátu (méně než 1,5 ml). Vasografie může jasně zobrazit oblast obstrukce nebo prokázat volnou průchodnost vas deferens a dovolit tím chirurgovi přístoupit k epididymální exploraci a možné vasoepididymostomii. Stejně jako u testikulární biopsie jsou metody a interpretace uvedeny v předchozím textu.
Obliterace varikokély
Je odhadováno, že varikokélu má přibližně 15% mužů. Také se udává, že varikokélu má příbližně 40% mužů, kteří navštíví lékaře pro infertilitu. Zatím co přítomnost varikokély neznamená automaticky infertilitu, varikokéla ve světle abnormálních semenných parametrů může mít kauzální souvislost i když přesný patofyziologický mechanismus není zatím znám. Bylo formulováno mnoho teorií, jakým způsobem může tato venozní pleteň různě silně ovlivnit testikulární funkci.
Diagnozu varikokély lze obvykle stanovit klinickým vyšetřením u stojícícho pacienta v teplém a dobře osvětleném prostředí. Další nástroje k identifikaci menších varikokél zahrnují dopplerovský stetoskop a barevný dopplerovský ultra zvuk. Kontroverze, zda-li korekce varikokély vůbec zlepší semenné parametry, existuje i v případech, kdy je varikokéla nalezena u mužů s abnormálními semennými parametry. Různé studie demonstrovaly zlepšení u 40 - 70% mužů s abnormálními semennými parametry. Těhotenství se svými partnery případně počne přibližně 40% mužů podstupujících obliteraci varikokély . Existují i jiné studie, které neprokazují signífikantní zlepšení jak v semenných parametrech tak v procentech počatých těhotenství.
K obliteraci těchto dilatovaných vén bylo popsáno množství technik. Zahrnují použití otevřeného chirurgického výkonu s inguinálním, retroperitoneálním nebo subinguinálním přístupem, laparoskopické klipování a transvenozní embolizaci. U všech těchto chirurgických technik, včetně laparoskopie, je snaha o zachování testikulární arterie a lymfatických cév, abychom si byli jisti, že nebude docházet k dalšímu poškozování testikulární funkce. Transvenozní embolizace balonky, spirálkami nebo sklerotizujícími roztoky neohrožují arterie nebo lymfatické cévy, pacient je ovšem ohrožen možností alergické reakce na kontrastní látku a možným venozním poraněním. Při doporučování laparoskopického klipování vnitřních spermatických vén je třeba si dávat pozor v případech, kdy chirurg nemá bohaté zkušenosti s laparoskopickými operacemi, neboť u této populace zdravých mužů mohou rizika laparoskopie snadno převážit rizika otevřené chirurgie. V současné době se přízni těší mikrochirurgický subinguinální přístup, jak ho popsal Goldstein a kol. Incize je malá - hned pod úrovni vnějšího inguinálního prstence. Nepřetíná se žádný sval ani fascie. Provazec je vyzdvižen nad úroveň kůže a je incidován kremaster, čímž se obnaží cévní zásobení semenného provazce. Použitím operačního mikroskopu je možná vynikající vizualizace arterií a vén. Všechny vény jsou podvázány, arterie, vas deferens a lymfatické cévy jsou ponechány intaktní. Pooperační zotavení k plné fyzické aktivitě je rychlé.
O první vasovasostomii provedené u muže požadujícího obnovení své fertility po vasektomii referoval v roce 1915 Quinby. Od té doby bylo představeno množství technik a to s kolísavými stupni úspěchu. V polovině sedmdesátých let Owen a Silber informovali o svých výsledcích, týkajících se korekce vasektomie použitím "nové mikroskopické techniky". Modifikace jejich technik jsou v současné době standardním operačním výkonem pro většinu urologů provádějících vasovasostomii. Výsledky dosažené průchodnosti a těhotenství jsou jednoznačně lepší než výsledky dosažené nemikroskopickými metodami. Nedávné studie prokázaly, že pečlivě provedené jak jednovrstevné tak vícevrstevné anastomózy mají srovnatelnou úspěšnost.
Azoospermie způsobená epididymální obstrukcí může být následkem kongenítálních nebo získaných lézí.
Bez ohledu na příčinu obstrukce není stanovení diagnozy obtížné u pacienta s azoospermií a aktivní spermatogenezou. Je-li objem ejakulátu normální a chybí-li v anamnéze předchozí operace ve skrotální nebo inguinální oblasti, je nejpravděpodobnějším místem obstrukce nadvarle.
Vasografie nebo irigace prokáže průchodnost vas deferens a je možno přistoupit k epididymální exploraci. S vy jímkou velmi neobvyklých okolností by vasografie neměla být prováděna dříve než v době definitivní chirurgické korekce obstrukce. Vzhledem k tomu, že většina zralých spermií je v těle nebo kaudě nadvarlete, je vhodné začít exploraci co nejdistálněji a hledat normálně vyhlížející, pohyblivé nebo nepohyblivé spermie s dlouhým bičíkem.
Nejpopulárnější metodou vasoepididymostomie se v současné době zdá technika end-to-side mikrochirurgické anastomózy k jedné otevřené kličce epididymálního tubulu.
Azoospermie nebo oligoasthenospermie může být důsledkem buď úplné nebo částečné obstrukce d. ejaculatorii. Může být následkem zánětlivých, iatrogenních nebo vrozených příčin. Pacienti obvykle mají malý objem ejakulátu menší než 1 ml. Ejakulát těchto pacientů je převážně kyselý (pH 6-6,5), neboť je primárně tvořen tekutinou vyloučenou prostatou. Fruktóza chybí nebo je přítomna jen v malém množství. Je třeba poznamenat, že i při absenci ductus ejaculatorius a vas deferens mohou být přítomny hypoplastické semenné váčky a je-li provedeno kvantitativní stanovení fruktózy, lze často prokázat její velmi nízké hladiny. Fyzikální vyšetření pacientů s obstrukcí na úrovni d. ejaculatorius obvykle prokáže normálně velká varlata s "plným" nadvarletem a vas deferens. Ideální technikou k dalšímu potvrzení diagnózy je pro tyto pacienty transrektální ultrazvuk. Při obstrukci jsou obecně semenné váčky širší než 1,5 cm a často lze v prostatické tkáni vidět výraznou dilataci d. ejaculatorii. Zejména je to pravda u kongenitální obstrukce způsobené cystou Mullerova vývodu. Také můžeme zjistit, že i když existuje obstrukce na úrovni d. ejaculatorii, může být též přítomna na úrovni nadvarlete, podobná té, která se objevuje u některých mužů po vasectomii. V těchto případech by nejdříve měla být řešena více distální obstrukce (d. ejaculatorius), před provedením vasoepididymostomie, pomocí endoskopické incize.
V roce 1985 Tample - Smith a kol. informovali o tom, že spermie aspirované z nadvarlete mohou být použity k IVF s následným úspěšným těhotenstvím. Od té doby mnoho odborníků referovalo o úspěších této metody, která je obzvláště užitečná u mužů s kongenitální absencí vas deferens. Povzbuzující výsledky publikované Belkerem jasně ukazují, že aspirace je možná, ale spermie je lépe použít v kombinaci s ICSI, která zvyšuje procento těhotenství čtyřnásobně.
Technika MESA je zcela shodná s technikou vasoepididymostomie bez anastomózy. Je důležité, aby byl na operčním sále přítomen reprodukční biolog, který bude provádět manipulace a zhodnotí kvalitu získaných spermií a dá chirurgovi vědět v okamžiku aspirace dostatečných spermií.
S příchodem mikromanípulací je nyní zapotřebí mnohem méně spermií. Přesto je stále smysluplné a v pacientově nejlepším zájmu získat spermií co nejvíce. Je-li spermií přebytek, může být navíc provedena jejich kryoprezervace. To si nezbytně vyžaduje pečlivé předoperační plánování jak s pacientem, tak s laboratoří.
Výhoda účinné arteficiální spermatokély nad opakovanými epididymálními apiracemi je zřejmá. Bohužel použitelná, vyzkoušená spermatokéla nebyla zatím vyvinuta. V literatuře existuje množství sdělení o použití různých technik a materiálů, avšak jen s minimálním úspěchem.
V roce 1968 popsal Schoysman použití části v. saphena našité na konec otevřeného nadvarlete, odkud mohly být spermie aspirovány. Ačkoliv byl schopen získat spermie a informoval o 4 těhotenstvích, tyto venózni grafty velmi brzy obliterovaly v rozmezí dnů až týdnů po implantaci a další výzkumníci nebyli schopni zopakovat jeho úspěch. Wagenknecht použil si1ikonovou protézu vypadající jako buřinka našitá na epididymální tuniku. Měl minimální úspěch. Kelami a JimenezCruz vyvinuli svůj vlastní typ spermatokély, který byl u některých jednotlivců úspěšný při získáváníspermií, těhotenství však bylo vzácné. V roce 1986 Belker shromáždil údaje o pacientech se spermatokélou: 91 pacientů podstoupilo 130 implantací spermatokély - výsledkem bylo pouze 7 těhotenství, 3 z nich skončily spontánním potratem.
Schoysman byl první, který informovalo použití testikulární spermie v kombinaci s mikromanipulací a s následnou úspěšnou ferti1izací. Od té doby bylo popsáno mnoho těhotenství založených na použití spermií extrahovaných z testikulárního materiálu. Získat tuto tkáň je relativně snadné. Indikací je buď absence spermií v tekutině aspirované z nadvarlete nebo potřeba získat spermie pro ICSI bez poškození nebo proniknutí do vývodných cest semenných. Tkáň je dodána do IVF laboratoře, kde je rozpreparována a proprána za účelem extrakce spermií z ostatních buněk. Byly popsány perkutánní aspirační techniky, kterými bylo získáno dostatečné množství spermií k provedení ICSI, ovšem jen vzácně zbyly spermie k zamražení.
Infertilním mužům je dostupné množství chirurgických možností s příslušnými indikacemi. Mikrochirurgické techniky vyžadují preciznost, trpělivost a praxi. Mikrochirurgická aspirace epididymálních nebo testikulárních spermií je týmová práce zahrnující embryologa, gynekologa a urologa. V mnoha případech mohou páru nabídnout jejich jedinou naději na dosažení těhotenství.
—————
