Neplodnost - problém přelomu tisíciletí: Ambulantní vyšetření
09.02.2010 18:55anamnéza, fyzikální vyšetření, analýza spermatu a metody k hodnocení funkce spermií
Obecné úvahy Načasování vyšetření muže Anamnéza (2) Exogenní látky interferující se spermatogenezou (3) Anamnéza operačních výkonů (4) Sexuální zvyky Fyzikální vyšetření (1) Tělesný habitus (2) Penis (3) Skrotum (4) Vyšetření per rectum Laboratorní testy Doplňkové laboratorní testy Kvantifikace leukocytů ve spermatu0 Vyšetření antispermatických protilátek Vyšetření funkce spermií Přesná morfologie Computer - Assisted Semen Analysis (CASA). Vyšetření nukleární stability Hypo - Osmotic Swelling Test (HOS) Barvení pro stanovení živých spermií (Viability Stain Assays ) Vyšetření interakcí spermií s cervikálním hlenem Sperm Capacitation Assays or Mannose-Ligand Receptor Assays Vyšetření akrozomální reakce (Acrosome Reaction Assays) Hemizona and Zona Pellucida Binding Assays Křeččí vajíčko-ICSI test (The Hamster Ova-ICSI Test): heterologní model pro studium lidských spermií Reactive Oxygen Species Assay Endokrinní vyšetření Genetické vyšetření Závěr
Asi 15% párů není schopno početí bez jisté formy asistence nebo terapie. Nedosáhnou-li těhotenství po jednom roce nechráněných pohlavních styků, označujeme tyto páry za "primárně infertilní". Asi u jedné třetiny těchto párů je jedinou příčinou mužský faktor a u dalších 20% lze identifikovat jak mužský, tak i ženský faktor. Proto je mužský faktor alespoň částečně zodpovědný za potíže s koncepcí asi u 50% těchto párů.
Ukázalo se, že čím déle zůstává pár subfertilní, tím horší jsou jeho šance na efektivní léčbu. Navíc již po několika měsících neúspěšných pokusů o koncepci se u mnoha párů objevují obavy a úzkost. Z těchto důvodů by nemělo být vyšetření muže příliš oddalováno. Ačkoliv je často doporučováno odložit klinícké vyšetření až po roce nechráněných pohlavních styků, domníváme se, že úvodní screeningové vyšetření muže by se mělo zvážit u každého pacienta, který si stěžuje na neplodnost. Toto iniciální vyšetření by mělo být samozřejmě rychlé, neinvazivní a "cost-effective". Základ jakéhokoliv vyšetření mužské infertility by měl spočívat ve standardních technikách, které se obecně používají při vyšetřování medicinských problémů: kompletní anamnéza, fyzikální vyšetření a přiměřené laboratorní testy.
(1) Dětské nemoci
Anamnéza specifických dětských nemocí nebo poruch může být důležitým nálezem při vyšetřování infertilního muže. Například je prokázáno, že muži, kteří se narodili s jednostranným kryptorchismem mají, bez ohledu na dobu orchidopexe, obecně sníženou kvalitu spermatu ve srovnání s ostatními muži. Přibližně 30% mužů s jednostranným a 50% mužů s oboustranným kryptorchismem má koncentraci spermií pod 12 - 20 miliony/ml. Bez ohledu na to však naprostá většina mužů s anamnézou nesestouplého varlete nemá potíže s koncepcí.
Důležitá je též anamnéza postpubertální příušnicové orchitidy. V předpubertálnim období příušnice varlata nepostihují. Ovšem po 11 nebo 12 roce života jednostranná příušnicová parotitida postihuje asi 30% postižených mužů, oboustranná orchitida pak 10% postižených mužů. Testikulárni postižení může být navíc dosti vážné a lze ho odhadnout fyzikálním vyšetřením, neboť postižené gonády bývají výrazně atrofické.
Pacienti, kteří během dětství prodělali operační korekci (Y- V plastika) hrdla močového měchýře, mají často retrográdní ejakulaci díky ablaci vnitřního sfinkteru. Tato plastika hrdla byla častá hlavně v 60. letech při reimplantacích ureterů; tato generace pacientů nyní vstupuje do období nejběžnějšího pro otcovství. Retrográdní ejakulace by měla být předpokládána u muže udávajícího anamnézu operace močového měchýře a s nálezem oligospermie, abnormálně alkalického pH a objemu ejakulátu pod 1 ml. Správná diagnóza může být stanovena nálezem velkého množství spermií v postejakulační moči. Abnormální ejakulaci mohou mít též děti, které se narodily s kongenitálními anomaliemi mužského reprodukčního systému, jako je extrofiejepispadie. Abnormální ejakulace zde může být způsobena jak potížemi při imisi tak pří ejakulaci. Spermatogeneza je obvykle normální, může však být přítomna retrográdni ejakulace nebo obstrukce ductus ejaculatorius.
Anamnéza by měla též obsahovat detailní dotazy na expozici toxinům okolního prostředí a na medikaci, která může interferovat se spermatogenezou a to buď přímo nebo poškozením endokrinního systému. Nedávné publikace informovaly o efektu určitých pesticidů na gonadálni funkce. Přemístění pacientů s oligospermií z tohoto prostředí prokázalo navíc reverzibilitu uvedeného postiženi. Objevila-li se však azoospermie, je návrat k normálním hodnotám před expozicí vysoce nepravděpodobný.
Léky jako je sulfasalazin a cimetidin nebo látky jako kofein, nikotin, alkohol nebo maríhuana jsou také považovány za gonadotoxické látky. Působí-li nepříznivě, pak abstinence od těchto látek může obnovit normální spermatogenezu.
Používáni androgenních steroidů atlety se stává čím dál běžnější a je potencionálně významnou příčinou infertility, a to jak u dospělých tak u adolescentů. Incidence abusu steroidů se udává 30 - 75 % mezi profesionálními atlety a kulturisty. Škodlivý efekt androgenních steroidů je způsoben snížením sekrece gonadotropinů a interferencí s normální spermatogenezou. Užívá-li tedy pacient některý z těchto léků v době prvního vyšetření, je třeba ji vysadit a provést kontrolní analýzu ejakulátu s časovým odstupem.
Retroperitoneální lymfadenektomie. Z pacientů s testikulámím nádorem si jich přibližně 75% udrží potenciál pro fertilitu. Retroperitoneálni lymfadenektomie může zahrnovat excizi části sympatických provazců, jež jsou nezbytné pro ejakulaci. Někteří pacienti si uchovají normální ejakulaci, ale mnoho jich bude mít retrográdní ejakulaci nebo ztratí schopnost ejakulace úplně.
Prostatektomie. Pacienti kteří prodělali transuretrální nebo otevřenou prostatektomii mají též vysokou incidenci retrográdní ejakulace. Tato incidence je udávána v rozmezí 40% - 90%.
Jedním z nejčastějších problémů, s kterým se setkáváme u těchto pacientů, je buď příliš vysoká nebo příliš nízká frekvence pohlavních styků. Často muž ani žena nerozumí menstruačnímu cyklu. Neuvědomují si, že optimální období pro pohlavní styk je uprostřed cyklu a že nejefektivnější frekvence je každých 48 hodin. To je dáno faktem, že přežívání spermií v normálním cervikálním hlenu je přibližně 2 dny. Tato frekvence zajistí živé spermie současně s 24 hodinovým obdobím, během kterého je vajíčko ve vejcovodu schopno oplození. Jak ukázala nedávná studie v New England Journal of Medicine je největší pravděpodobnost oplození, proběhne-li pohlavní styk v 48 hodinovém období před ovulací. Také je velmi důležité prodiskutovat s manželem koitální techniky, např. užití lubrikantů nebo frekvenci masturbaci, jež mohou vyprázdnit spermatickou "rezervu". Mnoho lubrikancií jé testováno na ovlivnění motility spermií in vitro a motilitu často poškozují i běžně užívané substance.
Fyzikální vyšetření infertilního muže by mělo být celkové a kompletní. Jakýkoliv faktor, který postihuje celkové zdraví, může být zodpovědný za abnormality v produkci spermií. Proto by mělo být fyzikální vyšetření kompletní, se zaměřením na genitálie.
Diagnóza opožděné maturace způsobené endokrinní poruchou by měla být zvažována a vyšetřována u pacientů, kteří jeví známky nedostatečné virilizace (androgenní deficit) jako jsou snížené tělesné ochlupení, gynekomastie, eunuchoidní proporce, atd.
Je třeba si všimnout penilního zakřivení nebo angulace, stejně jako lokalizace uretrálního meatu - tj. přítomnosti hypospadie. Tyto abnormality mohou mít za následek nesprávné umístění ejakulátu v poševní klenbě.
Obsah skrota musí být palpačně pečlivě vyšetřen, a to u stojícího pacienta. Musí být zaznamenána testikulární velikost a konzistence. Objem varlat lze odhadnout buď orchidometrem a nebo změřením délky a šířky varlete se zaokrouhlením na nejbližší milimetr. Ukázalo se, že zmenšení testikulární velikosti je často spojeno se sníženou spermatogenezou. Jsou známy standardní hodnoty testikulární velikosti u zdravé populace. Tato data dokumentují, že u "normospermického" muže by podélná osa varlete měla být delši než 4 cm a objem větší než 20 ml.
Vyšetření peritestikulární oblasti je též velmi důležité. Zaznamenány by měly být cystické změny, indurace nebo nepravidelnosti nadvarlete, stejně jako přítomnost či absence vas deferens a jakékoli nodularity v jeho průběhu. Je třeba si všimnout přeplnění plexus pampiniformis, neboť varikokéla může způsobovat abnormality gonadální funkce. Ideálně by měl být pacient vyšetřen v teplé místnosti po několikaminutovém stání. Rutinně by měla být prováděna palpace k odhalení asymetrie semenných provazců, následována Valsalvovým manévrem s opětovnou palpací provazců. Často je možno pocítit "impulz" po zvýšení intraabdominálního tlaku.
Vyšetření per rectum je nezbytné k určení velikosti prostaty, stejně jako k vyloučení indurace, zvětšení nebo cyst semenných váčků či prostaty.
Po odebrání příslušné anamnézy a provedení fyzikálního vyšetření by měly být provedeny odpovídající laboratorní testy. Jistěže hlavní složkou laboratorního vyšetření bude analýza spermatu. Nutno však zdůraznit, že analýza spermatu není testem na fertilitu. Fertilita je fenomén týkající se páru. K dosažení optimálních výsledků je třeba současné vyšetření ženy. Navíc interpretace výsledků analýzy spermatu z velké části závisí na tom, jak byl vzorek odebrán a analyzován, a na tom, jak jsou definovány normální hodnoty. Mnohem vhodnější termín k hodnocení výsledků je proto "potenciál fertility".
Z praktického hlediska je nutné porozumět rozdílu mezi "normální" (průměrnou) a "adekvátní" (potenciálně fertilní) kvalitou semene. Vypočítat průměrnou koncentraci spermií by bylo možno v případě stanovení kvality semene u normální populace. Tyto data však lze získat jen stěží. Kompilace provedených studií prokazují nesoulad mezi jednotlivými autory. Většina těchto pacientů pochází z pracovišť, kde se provádí vasectomie - tj. z prostředí, kde není kontrolován rozhodující moment sexuální abstinence a kde motivace k získání kompletního ejakulátu není vysoká. Navíc průměrný věk této populace je vyšší než věk mužů vyšetřovaných pro infertilitu. Interpretace dříve udávaných "normálních" hodnot je obtížná také proto, že existují známé geografické rozdíly v průměrné koncentraci spermií a že průměrná koncentrace spermií se snižuje s věkem.
Klinické studie infertilních pacientů také stanovily limity adekvátnosti, pod nimiž se pravděpodobnost započetí těhotenství stává statisticky významně sníženou. Standardy WHO jsou mírně, i když ne signifikantně rozdílné. Přesto muž s vysoce kvalitními spermiemi může být fertilní i při velmi nízké koncentraci spermií. Toho jsou nejlepším příkladem muži léčení pro hypogonadotropický hypogonadismus, kteří jsou často fertilní při koncentraci spermií pod 5 milionů/ml. To je v přímém kontrastu ke spermiím od pacientů s oligoasthenospermií.
Asi u 10% - 20% vyšetřovaných neplodných párů dospějeme k závěru tzv. "nevysvětlitelné" infertility. Toto procento výrazně klesá u žen díky novému vývoji vyšetřovacích technik. U mužů jsme si teprve nedávno uvědomili, že počet a motilita spermií nedefinuje funkci neboli pravou kvalitu spermií. Následně tedy byly vyvinuty doplňkové testy, které identifikují další abnormality semenných parametrů. Tyto testy zahrnují: identifikaci leukocytů a antispermatických protilátek, stejně jako testy na funkci spermií.
Zvýšený počet bílých krvinek ve spermatu je spojen s nedostatečnou funkcí a motilitou spermií. Toto se projevuje abnormálními penetračními testy a neschopností fertilizovat lVF.
Nedávno byla vyvinuta metoda, která identifikuje leukocyty ve spermatu pomocí monoklonálních protilátek. U některých infertilních pacientů je ve spermatu přítomno mnoho kulatých buněk. Standardní analýzou spermatu je pak velmi obtížné rozlišit mezi leukocyty a nezralými zárodečnými buňkami. Umět tyto buněčné typy rozlišit je velmi užitečné, protože pyospermie může značit infekci.
Přítomnost antispermatických protilátek ve spermatu často koreluje s nízkým procentem dosahovaných těhotenství. Tento stav může být navozen několika rizikovými faktory, jako jsou předcházející genitální infekce, testikulární trauma nebo biopsie, teplem indukované testikulární poškození nebo obstrukce genitálního traktu (tabulka). Podezření na antispermatické protilátky může být u analýzy spermatu s aglutinací, se sníženou motilitou, slabým postkoitálním testem nebo při přítomnosti "shaking" fenoménu při testu penetrace spermií cervikálním hlenem.
Ačkoliv bylo popsáno několik různých metod k detekování těchto protilátek, nejpřesnějším testem se v současné době jeví IBT (immunobead test).
Pokročilá vyšetření spermatické fertility (Sperm Fertility Tests)
Tradiční analýza spermatu zahrnuje stanovení procenta spermií s normální morfologií. Je-li toto procento pod normální hranicí mluvíme o teratozoospermii. V roce 1986 Kruger a kol. představil "přesná" kriteria s klinicky signifikantni normou 14% normálních forem. Tato kriteria byla získána měřením a hodnocením spermií, které úspěšně migrovaly do cervixu. Normální morfologie spermií stanovená těmito "přesnými" kriterii výborně předpovídá úspěšnost lVF. Úspěšnost IVF je výrazně snížená u pacientů, kteří mají méně jak 14% morfologicky normálních spermií.
WHO nedávno vydala "přesná" kritéria a snížila referenční hodnoty normálních spermatických forem na empiricky nastavené minimum 30%.
Abnormální morfologie spermií je běžně nalézána u infertilních mužů a u různých ejakulátů jednoho muže zůstává stejná. Pohyblivé spermie mívají normální morfologii spíše než spermie imobilní. Jiní výzkumníci naopak neprokazují, že by morfologie spermií korelovala s výsledky fertilizace.
CASA byla představena v osmdesátých letech, aby zajistila automatické, objektivní a standardizované vyšetření koncentrace a motility spermií. Tradiční hodnoty pro zdravého muže jsou následující - koncentrace spermií větší jak 20 milionů/ml a více jak 50% spermií s progresivním pohybem dopředu nebo více jak 25% spermií s rychlou progresivní motilitou. Jako oligozoospermie je klasifikována koncentrace spermií nižší než výše uvedená hodnota; snížená motilita spermií je klasifikována jako asthenozoospermie.
Nedostatky klasické analýzy spermatu však platí i pro CASA. Ačkoliv stupeň oligospermie a asthenozoospermie je nepřímo úměrný potenciálu fertility, je známo, že někteří muži se špatnou motilitou a nízkou koncentraci spermií mohou mít potomky, zatím co jiní s vynikajícími parametry mohou být neplodní. Proto při vývoji a používání CASA systému bylo prvním cílem lépe identifikovat typy motility spermií a tím zajistit přesnější diagnostický prostředek k předpovídání fertility než je vizuální analýza motility.
Technologie je založena na digitalizovaném obrazu spermií, které jsou vizualizovány videokamerou a analyzovány počítačem.
Nevýhody CASA zahrnují standardizaci přípravy preparátů, cenu, technické odborné schopnosti a pochopení limitací počítačově zpracovávané analýzy. Navíc může být CASA velice nepřesná, hodnotí-li spermie při velmi vysokých nebo velmi nízkých koncentracích. Rutinní užití CASA v andrologické laboratoři je kontroverzní, částečně pro nedostatek porozumění specifikací a limitací tohoto zařízení. Mnoho odborníků zastává názor, že vizuální analýza spermatu je nepřesná a nesprávná a že CASA je reprodukovatelná a přesnější.
Je možno konstatovat, že tato vyšetření nemají klinicky signifikantní výhody nad ostatními vyšetřeními fertility, co se týká predikce úspěšnosti IVF a nejsou doporučovány k rutinnímu použití. Jsou však užitečná jako výzkumný nástroj ke studiu spermatické DNA a k monitorování strukturálního poškození chromatinu v toxikologických studiích.
Test je založen na principu, že živá spermie, na rozdíl od mrtvé, dokáže udržet osmotický gradient. Tento jednoduchý test měří fyzikální a funkční integritu plazmatické membrány a tím i životaschopnost spermií.
Protože výsledky obvykle dobře nekorelují s úspěšností IVF nebo s výsledky dalších vyšetření fertility, není pravděpodobně klinicky přínosný. Avšak několik výzkumníků prokázalo opačné výsledky a obhajují tento jednoduchý test jako standard v andrologické laboratoři.
Tato barvení jsou též používána k určení, je-li spermie živá a je-li plazmatická membrána intaktní. Tato vyšetření jsou založena na principu, že živé spermie nevpustí barvivo, zatím co mrtvé buňky ano. Používaná barviva jsou eosin Y a trypanová modř. Výsledky barvení a hypo-osmotického testu úzce korelují, protože obě metody vyšetřují integritu plasmatické membrány. Podobně jako hypoosmotický test i toto vyšetření jen málo přispívá k předpovědi výsledků IVF a k stanovení diagnosy, kromě případů, kdy je velmi nízká nebo chybějící motilita.
(Cervical Mucusj Sperm lnteraction Assays)
Aby dosáhla dělohy, musí spermie projít cervikálním hlenem. U 10% infertilních párů je primární příčinou infertility selhání průniku cervikálním hlenem. Kvalita cervikálního hlenu kolísá v závislosti na menstruačním cyklu. Uprostřed cyklu plní cervikální hlen hlavně tyto funkce: (1) biologický filtr dovolující průnik pohyblivých spermií a zadržující poškozené spermie, (2) chrání rezervoár spermií a dodává spermie do uteru ve dnech po koitu, (3) zahajuje kapacitaci.
Nejpopulárnějším způsobem hodnocení interakcí mezi cervikálním hlenem a spermiemi je postkoitální test (postcoital test, PCT), který poprvé provedl Sims před více než 125 lety. Tento test zjišťuje koncentraci a pohyblivost spermií ve vzorku aspirovaného cervikálního hlenu uprostřed cyklu. Abnormální výsledky PCT testu jsou nejčastěji sekundární díky nevhodnému načasování koitu. Další příčiny zahrnují antispermatické protilátky, anovulaci, abnormální hormonální prostředí, infekci mužského nebo ženského pohlavního traktu, špatnou kvalitu spermatu a mužskou sexuální dysfunkci. Užitečnost PCT při vyšetřování infertility byla však zpochybněna, protože tento test spoléhá hlavně na faktory, které jsou za hranicí možné kontroly. Zatímco přítomnost pohyblivých spermií znamená přežívání spermií v cervikálním hlenu, při negativním nálezu pohyblivých spermií je interpretace mnohem obtížnější.
Na druhé straně jsou mnohem informativnější testy, které in vitro zkoumají interakci mezi spermiemi nalezenými ve spermatu a cervikálním hlenem bez spermií, který je odebrán uprostřed cyklu. Ve snaze standardizovat penetrační kapacitu spermií byly zavedeny in vitro testy, jako je kapilární test. Zkřížená vyšetření, při kterých se používá spermií od dárců a hlen jako kontrola, se používá k identifikaci, je-li za špatnou interakci zodpovědný muž nebo jeho partnerka.
Zatímco někteří výzkumníci informují o špatné korelaci mezi těmito penetračními testy a výsledky IVF, jiní tyto názory vyvracejí. Souhlas také není v tom, zdali tyto penetrační testy spolu korelují navzájem a zdali korelují s motilitou či dalšími parametry spermatu. Je jasné, že penetrační test s cervikálním hlenem hodnotí jisté funkce spermie, které jsou nezávislé na dalších vyšetřovaných spermatických funkcích. Proto mohou být výše uvedené zkřížené testy důležité při vyšetřování párů s idiopathickou infertilitou.
Spermie nejsou schopny fertilizace, dokud neprodělají kapacitaci - serii nutných membránových a metabolických změn, jež umožňují akrosomální reakci (AR). Kapacitace je charakterizována hyperaktivovanou motilitou a mnohočetnými strukturálními a biochemickými změnami. Ty mohou být vyšetřovány vizuálně pomocí" computerized sperm tracking" nebo určovány biochemicky pomocí měření "mannose ligand receptors". V budoucnu biochemické vyšetření kapacitace spermií pravděpodobně nahradí ostatní funkční testy, které jsou závislé na specifických subpopulacích spermií, jejichž procento kapacitace je variabilní. Tento test je stále na samém začátku vývoje.
Akrozom je membránou obalená organela, jež se nalézá v plazmatické membráně. Objevuje se během spermatogeneze jako produkt Golgiho komplexu. Akrozom je obalen vnější akrozomální membránou, která leží pod vnější plazmatickou membránou a vnitřní akrozomální membránou, která překrývá jadernou membránu.Akrozom pokrývá přední dvě třetiny hlavičky spermie a obsahuje akrosin a hyaluronidázu. Akrozomální reakce nastává spojením plazmatické membrány s vnější akrozomální membránou, což způsobí uvolnění obsahu akrozomu.
Bohužel vyšetření AR je velmi pracné a vyšetřuje pouze omezený počet spermií, které nemusí nezbytně reprezentovat frakci spermií zodpovědných za fertilizaci. U vyšetření AR také neexistují široce uznávané standardy vyšetření a interpretace výsledků. Obecně lze říci, že korelace mezi předpovědí úspěšnosti IVF a spontánní nebo stimulovanou AR je malá. Nedávné zlepšení v této korelaci je dosahováno synchronní indukcí AR. Bez ohledu na limitované klinické využití jsou AR a testy AR důležité při studiu tohoto základního kroku fertilizace a studiu role AR při infertilitě.
Vyšetření penetrace spermií neboli vyšetření schopnosti spermií penetrovat křeččí vajíčka zbavená zona pellucida.
(Sperm Penetration Assay (SPA) or Zona-Free Hamster Oocyte Penetration Assay)
Jako ostatní typy vyšetření fertility, ani SPA stoprocentně nepředpovídá efektivnost fertility muže. Neměří schopnost penetrovat cervikálním hlenem, migraci spermií a obzvláště ne schopnost navázání se na zonu pellucidu a její peneteraci. Na druhé straně je to jeden z testů, který zahrnuje několik spermatických funkcí, zahrnujících motilitu, hyperaktivaci, kapacitaci, schopnost fůze membrán a dekondenzace jádra.
Mnoho autorů obhajuje použití SPA bez ohledu na polemiku o prospěšnosti tohoto vyšetřeni a doporučuje SPA nebo mikro-SPA (je-li pacient oligozoospermický) jako důležitý pokročilý funkční test spermií, který může a měl by být použit k usměrnění další diagnózy a léčby, zvláště u párů s idiopatickou infertilitou a selhanými cykly lVF.
Hemizona assay (HZA) je vyšetřením schopnosti spermií vázat se na zonu pellucidu. Tato vazba je druhově specifická, takže lidské spermie potřebují k vazbě na zonu pellucidu lidské oocyty.
Ukázalo se, že poměr testovaných spermií ke kontrolním spermiím navázaným na ZP pozitivně koreluje s úspěšností lVE Hlavními nevýhodami těchto dvou vyšetření jsou limitovaná dostupnost ZP, variabi1ita výsledků a technické znalosti nutné k provedení testů. Proto je tento test primárně používán ve výzkumných laboratořích a není doporučován jako rutinní test při vyšetření infertilního muže.
Informace týkající se schopnosti spermie podstoupit nukleární dekondenzaci v cytoplazmě vajíčka byly získány na křeččím ICSI modelu. Stupeň dekondenzace se ukázal být senzitivním indikátorem funkce spermií, zvláště pak v případech selhání ICSI. Samozřejmě toto vyšetření neposkytuje žádné informace týkající se kvality lidského vajíčka použitého pak při lVF.
Test může být potencionálně používán k (1) předpovědi výsledků klinické ICSI, (2) k podání informací o funkci spermií u tak těžce oligospermických pacientů, že u nich nemůže být použitý žádný jiný funkční test a (3) k prokázání schopnosti spermie dekondenzovat v cytoplazmě vajíčka.
Pro buňky žijící v aerobních podmínkách představuje kyslík paradox: zatím co je nezbytný pro přežívání a normální funkci, jeho metabolity mohou být potencionálně toxické. Bylo prokázáno, že některé z těchto metabolitů zvaných "reactive oxygen species (ROS)" jsou produkovány spermatozoi a vytváří toxický efekt na funkci spermií. Ovšem na druhé straně, jsou-li produkovány ve správném čase a množství, mohou tyto ROS také iniciovat a podporovat normální fyziologické reakce jako je spermatická hyperaktivace a kapacitace. U neselektované populace mužů vyšetřovaných pro infertilitu byla ve 40% vzorků spermatu detekována vysoká tvorba ROS.
V budoucnosti může být vyšetření ROS použito k monitorování přítomnosti polymorfonukleárních leukocytů ve spermatu, potenciálu spermií podstoupit kapitaci a ke stanovení in vivo prognózy fertility.
Viz. "Endokrinní vyšetření: Hypotalamo-pituitární-gonadální osa a kontrola spermiogeneze".
O delecích v Y chromozomu je nyní známo, že vedou k těžké oligospermii a azoospermii. U těchto pacientů tedy musí být zvažována genetická etiologie mužského faktoru infertility. V některých institucích u pacientů s koncentrací spermií pod 10 milionů/ml zasílají společně s gonadotropiny i vzorek periferní krve na analýzu Y chromozomu. Pozitivní analýza má důsledky nejen pro diagnózu, ale v době intracytoplazmatických injekcí spermií (lCSI) i pro potencionální přenos subfertility na mužské potomky. Role chromozomální analýzy by nyní měla být definována nejen pro pacienty podstupující ICSI, ale měla by být provedena i v případech selhání ICSI.
Z tohoto i z dalších nedávno publikovaných přehledů je jasné, že jednotlivý test spermatické fertility nemůže předpovídat všechny případy fertility a infertility vzhledem ke komplexnosti a rozdílnosti interakcí, které se odehrávají předtím a poté, co ejakulovaná spermie potká a fertilizuje oocyt. Ačkoliv je zřejmé, že k dosažení správné diagnózy musí být provedena série testů, není jasné, které by měly být provedeny v každém jednotlivém případě. Ideální diagnostický algoritmus se také může lišit od centra k centru. Pro zavedení akceptovaných sérií standardizovaných testů jsou nezbytné správné laboratorní techniky a přísný dohled na kvalitu.
Mnoho z testů fertility, které jsou v současné době dostupné, je komplexních a velmi pracných. Doufejme, že v budoucnu budou vyvinuty testy jednodušší (nejpravděpodobněji biochemické), jejichž provedení bude jednoduché a budou se moci provádět ve větší míře.
—————
