Mužská sexuální dysfunkce z pohledu sexuologa

 MUDr. Ivo Procházka, 

Sexuologický ústav 1. LF UK

   Podle Mezinárodní klasifikace nemocí rozeznáváme čtyři základní typy mužských sexuálních dysfunkcí: 
F 52.0 Snížení sexuálního zájmu 
F 52.2 Poruchy erekce 
F 52.3 Zhoršení orgastické schopnosti 
F 52.4 Předčasná nebo rychlá ejakulace

   Diagnózu sexuální averze F 52.1 a hypersexualitu F 52.7 diagnostikujeme u mužů vzácně. Za hypersexualitu považujeme takovou sexuální aktivitu, která výrazně omezuje jiné běžné životní aktivity. Bez primární psychické poruchy - mánie je velmi vzácná. 
   Již správné určení sexuologické diagnózy vyžaduje určitou zkušenost. Pacienti mohou například zaměňovat cizí terminologii (například erekci a ejakulaci). 
   Častěji však dochází k záměně významu. Muž trpící poruchou erekce pak hovoří o ztrátě zájmu o sex, absenci vzrušení nebo jen prostě konstatuje už to nejde. Na otázku co nejde, je odpovědí, že "nic nejde". Úzkostné vyhýbání se pohlavním stykům je prezentováno jako ztráta zájmu o sex. Muž stěžující si na poruchu erekce při bližším pohovoru uvede jen jednorázové selhání erekce anebo neschopnost v krátké době opakovat soulož a kompenzovat tak rychlejší ejakulaci. 
   Někdy ztěžují diagnózu nereálné a dysmorfofobické představy o správné anatomii a fyziologii sexuálního aktu. Mladý muž s údajnou, téměř neovlivnitelnou poruchou erekce, měl po intrakavernózní aplikaci vydatnou erekci, ale prohlásilo ní, že "při styku to není o moc lepší". 
   Výjimkou nemusí být ani kombinované sexuální dysfunkce. Například porucha erekce může být kombinována s rychlejší ejakulací. Během předehry je větší pozornost věnována dosažení erekce, ale zároveň je stimulován i ejakulační reflex. Pak je nutné poučit pacienta, případně partnerku o takové stimulaci, která neovlivňuje orgasmus. 
   U endokrinnopatií jsou časté poruchy erekce spolu se snížením sexuálního zájmu a/nebo orgastickou dysfunkcí. Je třeba věnovat této možnosti pozornost, protože pacient nezřídka spontánně uvede jen jeden problém. 
   Přestože nejčastější sexuální dysfunkcí u mužů je rychlejší ejakulace, která se v některém období života objeví až u třetiny mužů, nejvíce pacientů se dostavuje s poruchou erektivity. To souvisí s tím, že ejakulatorní poruchu lze poměrně snadno doplnit nekoitálními praktikami, případně v mladším věku opakováním soulože. Porucha erekce však znemožňuje či znesnadňuje vlastní uskutečnění soulože. Zraňuje zároveň mužské sebevědomí, které je s kvalitní erekcí spojováno. Tomu přispívá i falické a výkonnostní pojetí sexuality v naší euroamerické společnosti. 
   Z hlediska terapeutického představuje nejobtížnější poruchu mužská orgastická dysfunkce, naštěstí poměrně vzácná. Je relativně častá u mladých homosexuálních mužů a ustupuje s překonáním coming outu - vyrovnávání se sexuální orientací. Pokud lze vyloučit hormonální etiologii nebo iatrogenní vliv psychofarmak, pak šance na její úpravu není velká. Nicméně lze doporučit masturbační trénink, použití sprchy, vibrátoru, vířivky, z farmak podání efedrinu. 
   Od orgastické dysfunkce je třeba odlišit neznalost některých mužů, že při nedostatečné erekci nemusí být schopnost dosáhnout vyvrcholení narušena. Z terapeutického hlediska doporučujeme, aby pokud možno i při nedokonalé erekci směřovali vždy k dosažení orgasmu. 
   Snížení sexuálního zájmu je u mužů nejčastěji vysvětlitelné endokrinní poruchou, nejčastěji syndromem parciální androgenní deficience stárnoucích mužů. Z dalších faktorů je třeba myslet zejména na depresi, hypothyreózu, závažné somatické onemocnění. Ze sexuologických příčin pak pochopitelně přicházejí v úvahu partnerské problémy, nereflektovaná sexuální orientace či parafilie. 
   U poruch erekce se v minulosti předpokládala zejména psychogenní etiologie a za hlavní přístup se v terapii považovala sexoterapie, případně doplněná vasodilatancii a alfa-2 sympatolytiky. 
   Sexoterapii lze charakterizovat jako kognitivně behaviorální párovou metodu, směřující k rozvoji vzájemného sebepoznání, nekoitálních praktik, k potlačení výkonnostního pojetí sexuality a performační anxiety. Centrum pozornosti je přeneseno z vlastního sebepozorování na partnerku. U výraznější poruchy platí dočasný zákaz pokusů o soulož. Při selhání erekce by pacient měl vnímat dynamiku fyziologických pochodů a pokusit se o její znovuobnovení. Nekoitální praktiky umožňují realizovat sexuální akt i s nedokonalou erekcí třeba až k dosažení vzájemného orgasmu. 
   Pro některé pacienty je nepříjemné vůbec připustit si psychogenní složku poruchy, protože to vnímají jako osobnostní nedostatek či selhání. 
   Základy sexoterapie vypracovali Masters a Johnsonová, v našich podmínkách se jí podrobně věnoval Kratochvíl. Ani odhalení časté organické příčiny erektilní poruchy by nemělo vést k velkému ústupu od sexoterapie. Ta může potencovat efekt jiné léčby a preventivně předcházet relapsu. 
   Přítomnost organických příčin kromě toho nevylučuje podíl psychogenní složky. Typickým příkladem je muž středního věku, u něhož oslabení erekce v důsledku arteriosklerosy vede k jednorázovému selhání. To vnímá jako "začátek konce" a na organický základ nasedá známý bludný kruh úzkosti ze selhání a nedostatečné erekce. Jensen již před téměř dvaceti lety na souborech inzulín dependentních diabetiků s poruchou erekce a bez ní prokázal významnou roli psychogenních faktorů při vzniku sexuální dysfunkce i u jasně organických postižení. 
   Přínosem sexoterapie je i párové vnímání sexuality. Porucha erekce není zpravidla jen individuální záležitostí muže. Partnerka může být zdrojem užitečných informací o kvalitě erekce, ale i o prožívání a chování partnera během pohlavního styku. Muži spíše přeceňují význam koitální aktivity pro své partnerky, naopak opomíjejí nekoitální stimulaci v případě selhání s tím, že partnerka o ni nestojí. Konfrontace s názorem partnerky a povzbuzení k párové komunikaci může přispět ke snížení úzkosti. 
   Na druhou stranu se setkáváme s partnerkami, které slangově označujeme jako "kastrující". Jedná se o ženy, které dávají otevřeně najevo, že selhání muže netolerují a "buď se sebou něco udělá nebo má se sexem konec". Tady je na místě i terapie postojů partnerky. 
   Nicméně spíše jen v menšině případů se daří spolupráce s celým párem. 
   Při anamnéze je třeba zmínit i volbu antikoncepční metody, protože používání přerušované soulože a kondomu může přispívat ke zvýšenému sebepozorování a nárůstu anxiety. 
   Někdy se setkáváme s dotazem pacientů na vhodnost změny partnerky. Přestože někteří sexuologové používají surrogátní terapeutky, náš názor je odlišný. Nová sexuální partnerka sice může zvýšit vzrušivost, ale doprovodné podmínky včetně vzájemné neznalosti vedou spíše k nárůstu úzkosti. Existuje určitý podíl mužů, kteří téměř pravidelně selhávají v erekci na počátku každého partnerského vztahu a s prohloubením vztahu se porucha spontánně upraví. 
   K odlišení organické a psychogenní etiologie poruchy může snadněji, levněji a méně invazi vně než cévní vyšetření přispět pozornost věnovaná některým anamnestickým datům. Spíše pro psychogenní průběh dysfunkce svědčí: nižší věk, neurotické rysy v osobnosti, chybění či narušení partnerského vztahu, pomalejší psychosexuální vývoj, náhlý začátek poruchy, kvalitní erekce při onanii a nekoitálních praktikách, časté a kvalitní ranní erekce, dobrá erekce během předehry a její náhlý pokles před vaginální imisí, tendence k vyhýbání se sexuálním stykům. 
   Naopak důležité známky svědčící pro organický charakter poruchy jsou: vyšší věk, přítomnost závažných cévních onemocnění, např. hypertenze, diabetu, ICHS, či užívání léků, které jako vedlejší účinek mohou zhoršovat erekci, nikotinismus, dosavadní přiměřený heterosexuální vývoj, pozvolný začátek poruchy, zhoršení erekce při onanii a nekoitálních praktikách, pokles četnosti či snížení kvality ranních erekcí, obtížné dosahování erekce během předehry. 
   V léčbě předčasné ejakulace byla prokázána až překvapivě vysoká reliabilita subjektivních údajů o délce soulože. Za jednoznačnou diagnózu poruchy považujeme absolutní ejaculatio praecox (tedy ještě před imisí) nebo trvání soulože do jedné minuty. Dobu soulože nad tři minuty, která nevede k uspokojení partnerky, hodnotíme jako sexuální nesoulad páru nebo dokonce orgastickou dysfunkci partnerky.
   V terapii je prvotní podmínkou dostatečná frekvence výronů semene, která by měla odpovídat sexuálnímu zájmu. V případě zkráceného frenula nabízíme jeho úpravu u urologů, preferujeme pak lokální léčbu anestezujícími mastmi nebo perorálními psychofarmaky, hlavně klomipraminem nebo SSRI, případně anxiolytiky. Vzhledem k vedlejším účinkům považujeme neuroleptika za nejméně vhodná. V etiologii poruchy se uplatňují vedle neurotických zejména konstituční osobnostní faktory. 
   Podrobná anamnéza je prostředkem k navázání kontaktu a celostnímu přístupu k sexuální dysfunkci, ale i zdrojem závažných informací, které lze pozitivně využít v terapii. Také poučení pacienta o léčbě musí být co nejjasněji strukturováno, pokud možno opakováno. Terapeut si má být vědom, že pro pacienta byl rozhovor o dysfunkci obtížným, intimním tématem.

   Literatura: 

   1. Duševní poruchy a poruchy chování: Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize, Světová zdravotnická organizace, Ženeva a Psychiatrické centrum Praha 1992. 
   2. Jensen, S.B.: Diabetic sexual dysfunction: A comparative study of 160 insulin treated diabetic men and women and an age-matched control group. Arch. Sex. Behavior 1981, 10,493-504. 
   3. Kratochvíl, S.: Léčení sexuálních dysfunkcí. Grada Praha 1999. 
   4. Masters, W.M., Johnsonová V.E.: Lidská sexuální aktivita. Horizont Praha .1970. 
   5. Segraves, k.A., Segraves, R.T., Schoenberg, H.W.: Use of sexual history to differentiate organic from psychogenic impotence. Arch. Sex. Behavior 1987, 16, 125-137. 
   6. Zvěřina, J.: Lékařská sexuologie. Schering Praha 1994.