Koncepce andrologie

09.02.2010 18:31

 Vladimír Kubíček 

vědecký sekretář AsČUS


   Definice andrologie ve znění International Society of Andrology zní: 
   "Andrologie je definována jako odvětví vědy a medicíny, zabývající se mužskými (samčími) reprodukčními orgány u člověka i u zvířat, a jejich onemocněními. V této definici jsou zahrnuta všechna příbuzná odvětví vědy."

   Ačkoli je tato definice je velmi široká, pro současnou andrologii není již zcela vyhovující, vznikla před řadou let. Andrologie se velmi dynamicky rozvíjí. 
   Budeme-li odvozovat náplň andrologie od jejího názvu (andros = muž ř.), měla by se zabývat zdravotním stavem muže. Nabízí se analogie s gynekologií, tedy s péčí zejména o pohlavní orgány a jejich funkce. 
   Tato analogie není dobrá. Gynekologie se kromě péče o pohlavní orgány ženy zabývá také porodnictvím, prenatální péčí o plod a měla by se zabývat i péčí o sexuální funkce ženy. 
   Všechny ostatní obory medicíny (operační i neoperační, velké i malé) vzaly během svého vývoje na vědomi, že péče o ženu v rámci jejich oboru má svá specifika, a že je musí pří svém postupu respektovat. V péči o muže tomu tak není.

   Proto má andrologie za úkol péči o reprodukční a sexuální funkce a celkový zdravotní stav muže, který je s těmito funkcemi spojen
   Poslední roky se zabývá i sexuálními funkcemi ženy ve spojitosti s cévním zásobením a inervací ženského genitálu, aktivitou svalstva dna pánevního, hormonálním stavem a neuroendokrinními funkcemi ženy i muže. Snaží se hledat navazující spojitosti mezi organickými a psychicko-emocionálními faktory u obou pohlaví (páru). Tím doplňuje v pozitivním smyslu chybějící úhel pohledu na péči o ženy se strany gynekologie a sexuologie. Umožňuje i srovnání ženských a mužských sexuálních funkcí, vycházející z hlediska embryologického.

   Nemoci, vedoucí k signifikantně kratší době očekávaného dožití mužů ("life expectancy") jsou zejména choroby kardiovaskulární. Poměr úmrtí na tyto choroby u mužů v poměru k ženám je 2,9 : 1. Doba očekávaného dožití je u muže o 6 až 7 let kratší než u žen. Souhrn faktorů, vedoucí k časnějšímu úmrtí mužů oproti ženám se nazývá androtropie.

   Objevují se dosud neznámé souvislosti, dochází k propojování částí "klasických" medicínských oborů v obory nové. Nové obory vždy staví na tom oboru, z nějž vyšly. Často staví jen na jeho základech, berou si z jiných oborů jen to, co potřebují, "míchají se do práce" zavedeným oborům. 
   Přesahy do různých oborů jsou zde nutné a musí být integrující (integrace ve prospěch pacienta a oboru) nikoli limitující.

   Sexuální aktivita a fertilita je párovou záležitostí, proto se zájem andrologie orientuje na problémy u mužů i u žen v kontextu jejich celkového zdravotního stavu. Sexuální dysfunkce u žen (Female Sexual Dysfunction = FSD) byla tématem evropských a světových andrologických konferencí v r. 1998 (Amsterdam), 1999 (Paříž) a 2000 (Perth). Evropská společnost pro výzkum impotence (European Society for Impotence Research) má komisi pro FSD. Přináší zejména urologické, psychologické a endokrinologické pohledy na problém a mění tak některá stávající hlediska sexuologická a gynekologická. 
   Umělá hranice mezi" organickou a ne- organickou medicínou" škodí věci. Neuroendokrinni aktivita ovlivňuje organické i psychické funkce lidí a jejich partnerské vztahy, ty se promítají i do rovin kulturních a socioekonomických. 
   Obor se zabývá i sexuálními dysfunkcemi u homosexuálních a transsexuálních pacientů.
   Andrologie se u nás, podobně jako v zemích anglosaských, vyvíjí z urologie. Tradiční zaměření urologie zahrnuje diagnostiku a terapii funkčních a organických onemocnění genitálu muže. Speciální andrologická farmakologie, operativa, endokrinologie, biochemie, genetika atd. výrazně rozšiřují a zvětšují obsah andrologie. 
   Andrologie se nechce "oddělovat" od urologie, ale vytvořit prostor a odborné zázemí pro ty lékaře, kteří se v ní chtějí specializovat v návaznosti na svoje urologické zázemí. Zakotvení andrologie v urologii je základem z hlediska dalšího vývoje. 
   Narůstající objem teoretického základu a praktické činnosti v andrologii však již nelze postihnout "en bloc" spolu s dnes velmi obsáhlou urologií. 
   Oproti trochu "technologizované" urologii je nutno větší pozornost věnovat psychickým problémům a komunikaci s pacientem. Důraz je kladen na kvalitu života s ohledem na budoucnost jedince (stárnutí), jeho partnerských vztahů, a na riziko transmise problémů (mužská infertilita) na další generaci.

ANDROLOGIE - rozsah oboru:

   Rozdělení je pomocné, jednotlivé oblasti se navzájem přesahují. Odborná informace základní i aktuální je předmětem připravované andrologické monografie.

I. Mužská infertilita 
II. Speciální diagnostické a ošetřovací postupy 
III. Sexuální dysfunkce 
IV. Andrologická endokrinologie a stárnutí.

Na konci každého odstavce je připojen komentář (ad I. - IV.)který rozvíjí některé body odstavce.

I. Mužská infertilita 
Anatomíe a fyziologie mužského a ženského reprodukčního systému. 
Patofyziologie mužského a ženského reprodukčního systému. 
Ambulantní vyšetření infertilního muže. 
Spermatologie, manuál WHO. 
Metody ošetření spermatu při asistované reprodukci. 
Zobrazovací metody vyšetření reprodukčních orgánů a orgánů se vztahem k reprodukčním a sexuálním funkcím u muže a ženy. 
Invazivní vyšetřovací metody reprodukčních orgánů u muže a ženy. 
Psychosexuální andrologické vyšetření, reprodukční poradenství. 
Andrologická imunologie a genetika v relaci k infertilitě. 
Endokrinologie sexuálních a reprodukčních funkcí muže a ženy. 
Obstrukce semenných cest - diagnostika, terapie. 
Varikokéla, andrologická mikrochirurgická cévní operativa. 
Neurogenní poruchy ejakulace, fertilita a asistovaná koncepce. 
Infekce mužského a ženského genitálu. 
Mikrochirurgická andrologická operativa chámovodů, varlat a nadvarlat: rekonstrukční, TESE, MESA. 
Příprava muže a ženy k asistované reprodukci. 
Mikromanipulace gametami. 
Péče o infertilní muže po asistované reprodukci. Vývoj celkového zdravotního stavu muže s poruchou spermiogeneze.

ad I) 
   K anatomii, fyziologii a patofyziologii: vždy je uveden mužský i ženský reprodukční systém. Pokud by se androlog zabýval jen mužským systémem, byl by ve stejné situaci, jako je nyní gynekolog specializovaný na asistovanou reprodukci. O ženě a asistované reprodukci ví mnohé, ale co se týká muže, vnímá jej často jen jako osobu, přinášející zkumavku s ejakulátem. Více o něm neví, o poruchách spermiogeneze, jejich příčinách a hormonálních souvislostech s celkovým zdravotním stavem muže také ne. Podle toho také někdy muže informuje způsobem: "kromě toho, že jste neplodný, jste zcela zdráv". 
   Dalším argumentem je to, že ženská sexuální dysfunkce je perspektivně se vyvíjejícím odvětvím andrologie, a bez těchto znalostí ji nelze vyšetřovat a léčit.

   Spermatologie: od roku 1987 se WHO snaží opakovaným vydáváním manuálu pro vyšetřeni ejakulátu zvýšit kvalitu a standardizovat toto vyšetřeni. Poslední 4. vydáni manuálu vyšlo v roce 1999. Rezistence většiny našich pracovišť k postupu podle WHO je nebývale velká, užívají se někdy postupy staré 40 let. Stále se lze setkat s vyšetřením spermatu obsahujícím tří čísla: objem ejakulátu, koncentrace a % pohyblivých spermií. Spermatologické vyšetřeni je nutno chápat jako funkční vyšetřeni varlat a ostatních mužských pohlavních žláz (prostata, semenné váčky).

   Endokrinologie sexuálních a reprodukčních funkcí muže a ženy, imunologie, genetika: jde o pár (muž a žena), vždy je nutné mít informace o jeho druhé polovině. Je vhodné, aby androlog kromě vlastních znalostí a zkušeností využíval spolupráce s gynekologem a endokrinologem, na něž se může spolehnout. Podobně je tomu i v oblasti genetické a imunologické diagnostiky. Závěry jednotlivých vyšetření by do sebe měly logicky zapadat, nezapadají -li, je třeba hledat příčinu. Příliš mnoho "idiopatických" poruch nesvědčí pro dobrou diagnostiku.

   Invazivní vyšetřeni indikovat velmi zdrženlivě, přínos musí vždy převyšovat riziko a subjektivni útrapy pacienta, diagnostika musí sloužit jako základ cílené terapii, nesbírat vyšetřeni "do souboru".

   Mikrochirurgické operační postupy vyžadují schopnosti, trpělivost a mnoho času lékaře. Také kvalitní přístrojové vybavení. Přístroje lze koupit, trpělivost a čas nikoli.

   Příprava muže k asistované reprodukci a péče po asistované reprodukci byla zpracována v 1. čísle časopisu Andrologie a je velmi významná pro perspektivu asistované rerodukce.


II. Speciální diagnostické a ošetřovacÍ postupy 
Andrologická onkologie, sexuálni a reprodukčni funkce. 
Tumory varlat. 
Andrologická farmakologie a gonadotoxikologie. 
Andrologická operativa laparoskopická a transuretrální. 
Andrologická invazivni sonografie - biopsie prostaty, transuretrální výkony pod sonografickou kontrolou. 
Kryptorchizmus a preventivní pediatrická andrologie. 
Torze a poraněni varlat. 
Ageneze varlat, testikulárni protetika. 
Plastická, estetická, cévní, rekonstrukční a protetická operativa penisu. 
Biopsie kavernóznich těles a další invazivni vyšetřovací metody: farmakoangiografie, kavernózografie. 
Induratio penis plastica. 
Priapismus. 
Operační konverze pohlaví M/F, F/M, pooperační péče a dispenzarizace.

   ad II) 
   Kazuistika (srpen 2000): muž ve věku 27 let, pro nález azoospermie plánován operační odběr zárodečných buněk z varlete (TESE) k následné případné ICSI. Urologem, který měl provést odběr, konstatována klinicky výrazná hypoplázie varlat, bez dalšího vyšetření. Manželka (farmaceutka) přivádí muže k andrologickému vyšetření, dopplerovskou sonografií zjištěno ložisko ve tkáni testis, hypoechogenni, průměru 9x7 mm, se zvýšenim arteriálni perfúze, velmi suspektní tumor. Po orchiektomii histologicky odečten seminom. 
   lnfertilni muže je nutno řádně vyšetřovat, pátrat po etiopatogenezi stavu. Poddiagnostikování infertilních mužů je velmi časté, asistovaná reprodukce často nebere budoucnost zdravotního stavu infertilního muže v úvahu.

   Andrologická farmakologie má svá specifika, využívají se někdy léky, které byly původně vyvíjeny za jiným účelem (sildenafil - koronární onemocnění, tamoxifen - karcinom ženského prsu), nebo se využívá vedlejších účinků léků s jinou primární indikaci (SSRI - antidepresiva prodlužující ejakulační latenci). Některé léky je nutno titrovat, tj. dávku přizpůsobit pacientovi (PGE-1, yohimbin, SSRI).

   Všechny uvedené diagnostické a léčebné postupy jsou časově velmi náročné.


III. Sexuální dysfunkce 
Biochemie a neurotransmitéry kavernózní svaloviny. 
Farmakologie kavernóznich těles. 
Neuroendokrinologie sexuálnich funkcí. 
Ambulantni vyšetřeni pro mužskou sexuálni dysfunkci. 
Erektilní dysfunkce - diagnostika, terapie. 
Ejakulatorni dysfunkce - diagnostika, terapie. 
Ženská sexuální dysfunkce - diagnostika, terapie. 
Orgastická dysfunkce - diagnostika, terapie. 
Partnerský nesoulad - diagnostika, terapie. 
Základy psychiatrické sexuologie (sexuální identifikace, deviace, transsexualizmus). 
Dopplerovské vyšetřeni genitálu muže a ženy, farmakodynamické vyšetřeni.

   ad III) 
   Medikace vychází ze znalostí vztahů mezi transmitéry a jejich cílovou tkání, a znalosti efektu podávaného farmaka ve fyziologické kaskádě. Velmi často se podávají léky do chronicky ischemizované tkáně, hodnocení nutrice tkáni musí pak předcházet farmakoterapeutické rozvaze. Sexuální reakce mají svůj původ v CNS, který je ovlivňován hormonálně, emocionálně, a lze jej ovlivnit farmakologicky. Léčba se týká celého člověka a jeho partnera, ne jen pohlavních orgánů.

   Ambulantni vyšetřeni je základem ošetření pacienta (pacientky) se sexuální dysfunkcí. Význam prostředí, komunikačních schopností lékaře, klidu je psychoterapeutický sám o sobě. Vyšetření má být co nejméně nepříjemné fyzicky i psychicky. Má být neinvazivní (např. správně provedená intrakavernózni injekce není invazivní výkon) a má přinést informace pro cílenou individualizovanou terapii. Je časově náročné a pro lékaře značně namáhavé.


lV. Andrologická endokrinologie a stárnutí. 
Androgenni deficience, hormonální dysbalance u muže. 
Vztah k infertilitě a sexuální dysfunkci. 
Diagnostika a terapie. 
Hormonálni prostředí muže, BPH a karcinom prostaty. Nádory prsu a hypofýzy u muže.
Metabolizmus androgenů, lipidový metabolimus a cévní systém, osteoporóza a pohybový aparát. Relace imunologické a hematologické. 
Estrogenní defícience, hormonální dysbalance u ženy. Onkologická onemocnění dělohy, adnex, prsu a hypofýzy. 
Senescence muže a ženy, vztah sexuálního a celkového zdraví. Změny kognitivních a dalších funkcí mozku v senescenci. 
Estetická a plastická chirurgíe v senescenci. 
Kvalita života.

   ad IV) 
   Vyšetření a léčba by měla vždy sledovat nejen aktuální problém a jeho řešení, ale souvislost s budoucím stavem pacienta. Jde o celkový stav pacienta v perspektivě individuálního stárnutí. 
   Erektilní dysfunkci lze velmi úspěšně léčit symptomaticky řadou metod. Pokud pacient s úspěšně zvládnutou poruchou erektivity odchází z ordinace s nediagnostikovaným diabetem, karcinomem prostaty či androgenní deficiencí, pak byl léčen špatně. Zvláště erektilní dysfunkce má souvislost s generalizovaným arteriálním postižením, včetně postižení cévního zásobení varlat, mozku a myokardu.


zpracoval: prim. MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. 
Centrum andrologické péče 
České Budějovice, U Tří lvů 4,370 01 
Praha 5, GEST, Nad Buďánkami II/24, 150 00

Materiál byl zpracován na základě recenze pracovní skupiny Andrologické sekce České urologické společnosti ČLS JEP, ve složení:

Prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc., 
Doc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc., 
Doc. MUDr. Tomáš Hanuš, CSc., 
Doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc., 
Doc. MUDr. Ivan Kawaciuk, CSc., 
MUDr. Karel Kočí, CSc., 
Doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc., 
prim. MUDr. Vladimír Kubíček, CSc., 
as. MUDr. Pavel Navrátil, CSc., 
Doc. MUDr. Dalibor Pacík, CSc., 
Doc. MUDr. František Záťura.

Materiál byl předán předsedovi České urologické společnosti, hlavnímu urologovi České republiky, Ministerstvu zdravotnictví České republiky a k publikaci pro Časopis lékařů českých.


—————

Zpět