Chirurgická konverze pohlaví u 85 transsexuálních osob
09.02.2010 16:46L. Jarolím
Urologická klinika 1. LF UK a VFN, katedra urologie IPVZ Praha Souhrn Klíčová slova Úvod Soubor pacientů a technika Podkožní tkáň podbřišku je podminována směrem vzhůru až pod pupek, přičemž jsou chráněny spojky z a. pudenda inferior superficialis, a. epigastrica inferior superficialis a a. iliaca circumnflexa ilium superficialis. Tahem za podminovanou kůži s podkožím lze získat 5 - 7 cm ve prospěch posunu kůže kořene penisu směrem kaudálním a dorzálním. Kůže podbřišku je fixována dvěma stehy k symfýze a vlákna jsou zauzleno na kůži přes tampón. Výsledky Diskuse Literatura
Přednosta prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc.
Posun společenské tolerance ve prospěch sexuálních menšin umožnil lidem s transsexualizmem adekvátní léčbu. Významnou etapou komplexní péče o transsexuální osoby je chirurgická konverze pohlaví. Příliv větší skupiny těchto nových pacientů přinesl i potřebu rozvoje rekonstrukční chirurgie genitálu a uretry s použitím tkání opačného genitálu.
Od roku 1992 do roku 1999 byla po předchozí sexuologické a hormonální léčbě provedena chirurgická konverze u 85 pacientů. Výkon podstoupilo 32 pacientů s mužským a 53 se ženským transsexualizmem. U mužského transsexualizmu byla 30x užita technika inverze penilní kůže a sedmkrát sigmoideokolpoplastika - u jednoho pacienta primárně, u šesti pro nedostatečné rozměry neovaginy vytvořené inverzí penilní kůže. U ženského transsexualizmu bylo uskutečněno 30 metaidoioplastik a sedm plastik neofalu z laloků kůže třísel a 43 redukčních mamárních plastik.
Po chirurgické konverzi genitálu osob s mužským transsexualizmem je výsledkem velmi věrná imitace ženského genitálu umožňující koitus s orgasmem. Výsledek opačné konverze závisí na použité technice, v každém případě zachovává možnost orgasmu a může přinést možnost mikce vstoje a uspokojivý vzhled neopenisu.
Transsexualismus. Chirurgická konverze pohlaví
Transsexualizmus je porucha sexuální identifikace. Nositel této poruchy má genetickou, somatickou a hormonální výbavu, která přísluší jednomu pohlaví, jeho sexuální identifikace však náleží pohlaví opačnému. Syndrom transsexualizmu byl poprvé popsán H. Benjaminem v roce 1953 (1, 2). Transsexualizmus se podobně jako transvestitizmus vyznačuje touhou člověka vystupovat v roli opačného pohlaví. Transvestita se ztotožňuje se svým fyzickým pohlavím, fetišisticky se však převléká za účelem pohlavního vzrušení (3). Transsexuální člověk se trvale cítí být osobou s pohlavím opačným, než v jakém se narodil.
Porucha je známa již z antické historie. Herodotos popisuje mystickou Skythenskou chorobu ze severu Černého moře. Zjevně normální muži se oblékali do ženských šatů, dělali ženské práce, vyznačovali se ženským charakterem a chováním. O přítomnosti transsexuálních lidí ve starém Řecku svědčí obraz Hercula oblečeného v ženských šatech a sloužícího Omphale. Ve středověku byli nejznámějšími transvestity tři francouzi, bratr krále Jindřicha III., Abbé z Choisy a diplomat Chevalier d'Eon, který dal jméno transvestitizmu: eonismus (4).
Významnou roli v poznání transexualizmu a v léčbě této poruchy sehrála mezinárodní organizace, která nese jméno svého zakladatele, Harryho Benjamina: Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). Tato organizace byla založena v roce 1978 (5), vypracovala a pravidelnými revizemi aktualizuje protokol, podle kterého by se měla léčba transsexuálních osob řídit. Vymezuje časová období pro jednotlivé kroky diagnostiky a léčby této nosologické jednotky s cílem spolehlivě transsexualizmus rozpoznat a diferenciálně diagnosticky vyloučit jiné stavy. Omyl v diagnóze a chybná indikace chirurgické konverze by vedla k ireverzibilnímu poškození pacienta. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit homosexualitu, psychózu, psychopatii, organické léze mozku a transvestitizmus.
Incidence transsexualizmu se odhadovala v roce 1990 na 1:20.000 mužů a 1:50.000 žen (6). Ve Švédsku je incidence obou verzí transsexualizmu stejná, dosahuje hodnoty 0,14 na 100.000 obyvatel starších 15ti let (7). Prevalence transsexualismu představuje u nás 0,1 promile, tedy na 10 milionů obyvatel 1 000 transsexuálních osob (8).
V léčbě transsexualizmu následuje po stanovení diagnózy psychoterapeutická příprava ke konverzi, po konverzi je nezbytná další dlouhodobá rehabilitace. Indikací k chirurgické konverzi je stálý dyskomfort z nesouhlasu se stávajícím pohlavím, trvalé zaujetí proti vyvíjejícím se sexuálním znakům a konečně dosažení puberty.
Chirurgická konverze transsexuálních osob je kardinálním prvkem komplexního přístupu k této komplikované jednotce. Rozhodnutí, kdy operaci provést, musí učinit sexuolog. Rozhoduje se na základě podrobného a dlouhodobého psychologického sledování. Sledování směřuje k verifikaci adaptace na novou sociální roli v návaznosti na dlouhodobou hormonální léčbu a pokračuje i po legalizaci změny pohlaví.
Na Urologické klinice VFN a 1. LF UK v Praze bylo v letech 1992 až 1999 operováno 85 pacientů, 32 osob s mužským a 53 se ženským transsexualizmem. Jejich věk se pohyboval od 19 do 51 let, v průměru 28,988235 let. Průměrný věk mužských transsexuálních osob (29,8125 roku) byl téměř o dva roky vyšší než u osob s transsexualizmem ženským (28,49057roku). Při chirurgické konverzi pohlaví u mužského transsexualizmu byla pro modelaci ženského genitálu použita v 30 případech invertovaná kůži penisu a sedmkrát sigma. U ženského transsexualizmu bylo uskutečněno 28 metaidoioplastik, sedm plastik neofalu z laloků kůže třísel a 43 redukčních mamárních plastik.
Základem chirurgické techniky u mužského transsexualizmu je demaskulinizace, která spočívá v orchiektomii a penektomii. Orchiektomie je základním předpokladem pro změnu matričního pohlaví. Následuje formace vaginy (9) a vulvy. S ohledem na bezpečnost výkonu je užitečná předoperační perorální příprava střeva. Po desinfekci operačního pole se přilepí folie se samolepícím indagačním prezervativem zavedeným do rekta ke kontrole přípravy kanálu pro pochvu.
Výkon začíná podélnou incizí ve střední čáře na perineu jdoucí od baze skrota dorzálně, až do vzdálenosti 3 cm od análního otvoru, aby vznikla co nejkratší hráz. Krátká hráz je předpokladem pro přirozené topograficko-anatomické poměry, které dovolují vytvořit správný směr pochvy nezbytný pro dobrou imisi. Dorzální pól incize lze ukončit ve tvaru obráceného písmene Y. Odlehčí se tak napětí anastomózy laloku kůže penisu a hráze.
Preparace pokračuje vzhůru skrotem, izolují se varlata spolu s tukovou tkání a semennýrni provazci. Provazce se přeruší a ligují vysoko, až u anulus inguinalis externus, používá se vstřebatelný materiál. Pahýly provazců se spontánně zatáhnou do tříselných kanálů a nevzniknou hmatné bolestivé granulomy. Kůže penisu se nůžkami postupně odpreparuje spolu s podkožím a cévami až do sulcus coronarius, kde se cirkulárně přeruší. Mm. ischiocavernosi se od sebe rozdělí, později se fixují do introitu. Bulbární uretra se oddělí od kavernózních těles až pod junkci krur a zkrátí se na ženskou délku. Později se konec uretry vyšije do otvoru v kůži umístěném v typickém místě. Bulbus je masivní a je jej proto vhodné resekovat a několikanásobně prošít.
Následuje plastika, kterou se vytvoří z glandu penisu klitoris, zajištující sexuální citlivost (10). Po uvolnění kůže penisu se oddělí dorzální neurovaskulární svazek obsahující n. dorsalis penis, a. a v. dorsalis penis profunda dvěma podélnými incizemi pronikajícími tunica albuginea od ligamentum suspensorium penis až ke corona glandis. Incize pokračují na glans penis, kde oddělí terčík velikosti 6 x 5 mm, ze kterého se vytvoří glands clitoridis. Nervověcévní svazek zajišťuje jeho inervaci a výživu a je volně uložen v podkoží. Glans clitoridis se vyšije do otvoru v kůži uloženém 2 - 3 cm nad meatem uretry.
Incize je v centru perinea prohloubena do formy tunelu mezi rektem a měchýřem, do kterého se umístí neovagina. Preparaci dutiny pro pochvu kontroluje ukazovák operatéra zavedený prezervativem samolepící fólie do rekta. Druhý ukazovák proniká středem perinea a m. transversus perinei superficialis. Otevře se centrum tendineum. Preparace pokračuje přerušením m. rectourethralis až pod zevní list Denonvilliersovy fascie. Protnou se mediální vlákna m. levator ani. Tubulární lalok kůže penisu je na distálním konci slepě uzavřen a zasunut do vytvořené dutiny v pánvi. Jeho stabilizaci zajišťuje modelující válec délky 15 - 20 cm a průměru 4 cm. Přebytečná kůže skrota je resekována (obr. 1).
Operační rána je drénována kapilárním nebo sacím drénem. Tamponáda pochvy trvá 2-3 dny, při extrakci tamponády je třeba instilovat do neovaginy lubrikans, aby nedošlo k everzi její stěny. Dále pacientka provádí autodilataci neovaginy. Cévka se ponechá v měchýři 7-10 dní.
Konvergence velkých labií lze dosáhnout ve druhé době dvojitou Z-plastikou (11), která přesunuje kůži s vrstvou podkoží.
Není-li možno použít k vaginoplastice kůži penisu, lze vytvořit neovaginu ze střevního štěpu. Pro enterální vaginoplastiku se užívá exkludovaný segment rektosigmatu. Bezpečný přístup do dutiny břišní poskytuje Phannenstielova incize. Exkluduje se segment rektosigmatu délky 15 cm živený arteriálním systémem a. mesenterica inferior - a. haemorhoidalis superior. Inervace transplantátu autonomním nervovým systémem doprovázejícím cévy umožňuje cítit vibraci a určitou míru příjemných pocitů. Kontinuita střeva se obnoví enteroenteroanastomózou pokračovacím podhazovaným vstřebatelným stehem.
Incize na perineu má tvar obráceného Y. Začíná v rafe penisu a skrota, při bazi skrota se rozděluje do stran a jde až k hrbolu kosti sedací. Kůže penisu a perinea se invertuje do budoucího introitu a spojí se s transplantátem, který je orientován v peristaltické konfiguraci. K prevenci jizevnaté stenózy se prodlouží obvod anastomózy střeva a kůže podélnými incizemi konce střeva. Kůže skrota se použije k plastice velkých labií, malá labia se konstruují z kůže penisu.
U ženského transsexualizmu je podmínkou změny matričního pohlaví hysterektomie.Hysterektomie popřípadě hysterektomie s adnexektomií lze provést z laparotomie Phannenstielovou incizí. U nemocných, u kterých následuje plastika zevního genitálu, se provede kolpektomie a obliterace poševního kanálu.
Redukční mammoplastika zahrnuje redukci tkáně mammy exstirpací mléčné žlázy a přebytku kůže, redukci a repozici komplexu areoly a mammilly s minimální tvorbou jizev (12, 13). Menší mléčné žlázy je možno odstranit ostrou preparací ze semicirkulárního řezu na hranici areoly a kůže. Větší mammy se redukují obtížněji pro přebytek kůže. Její resekce je spojena s tvorbou složitějších jizev. Je-li třeba vést incize mediálně od marnil, je třeba počítat s nápadnějšími jizvami.
Chirurgickou úpravou zevního genitálu u ženského transsexualizmu je plastika esteticky přijatelného neofalu přiměřeného tvaru a velikosti, úprava uretry dovolující pacientovi mikci vstoje a zachování erotogenní citlivosti.
Ke konstrukci neofalu byla požita technika laloků tříselných krajin a metaidoioplastika.
Technika laloků tříselných krajin (obr. 2) používá kožní laloky rozměrů 11 x 24 cm. Laloky jsou živeny z a. circumflexa ilium superficialis, což stačí k výživě omezeného úseku tkáně. Uvolní se v celé tloušťce i s podkožím, při preparaci je třeba chránit systém inguinálních uzlin. Laloky se rotují a sešijí spolu ve střední čáře (14). Klitoris není výkonem tangována.
Metaidoioplastika (15,16) užívá k metroplastice mediální plochy malých labií. Meatus metry by měl být na vrcholu glandu, moč by měla odtékat proudem a nerozstřikovat se. Malá labia se ostře rozdělí na vnitřní a zevní list. Incize se vede od glans clitoridis na hraně malých labií dorzálně k zadnímu obvodu vaginálního introitu. Incize pokračuje ve střední čáře zadní komisury introitu směrem do vaginy jeden cm a dále se stáčí vzhůru podle introitu před zevní ústí uretry. Vzniknou křídlovité laloky vnitřních listů malých labií, které se odpreparují od zevních listů a od ventrální chordy klitoridy. Chorda se příčně přetne a uvolní, aby se klitorida napřímila. Křídla vnitřních listů malých labií se dorzálně ve střední čáře sešijí. Meatus metry, který byl vpředu a po stranách oddělen od vnitřního listu malých labií se zcela uvolní jeho oddělením od stěny poševní semicirkulárním řezem. Pokud nebyla pochva odstraněna při hysterektomii, provede se kolpektomie a poševní kanál se obliteruje několika cirkulárními stehy. Manžeta poševní stěny těsně pod meatem se podminuje, aby mohla navazovat na neometru. Lalok vytvořený z vnitřních listů malých labií se přišije k meatu metry a tubulizuje se směrem ke glandu na zavedené cévce. Zevní listy kryjí Z-plastikou ventrum vzniklého mikropenisu. Dostatečně velké listy lze užít k plastice skrota.
U 85 nemocných bylo uskutečněno celkem 158 operací, které zahrnovaly často několik výkonů (například redukční mamární plastika, hysterektomie adnexektomií, kolpektomie a metaidioplastika). Kolpoplastiky z invertované kůže penisu byly vytvořeny u 30 nemocných. Plastika imitující clitoris byla provedena u 27 pacientek. Korekce konvergence velkých labií vpředu byla doplněna u 18 pacientek Z-plastikou. Ve 14 případech bylo třeba dodatečně zkrátit hráz a poševní introitus tak připravit pro snazší imisi. U desíti pacientek byla ve druhé době provedena redukční plastika velkých labií.
Neovagina má jemnou hladkou stěnu, pacientky provádějí pravidelné autodilatace vibrátorem. Při sexuální stimulaci dochází k produkci uretrálního sekretu, který slouží jako přirozené lubrikans. Konvertované pacientky močí vsedě bez obtíží.
Pěti nemocným jsme vytvořili funkční sigmoidální neovaginu. U šesti pacientek byla indikací ke kolpoplastice s užitím sigmatu neovagina nedostatečných rozměrů. U páté pacientky jsme současně uzavřeli rektoperineální píštěl, která vznikla při pokusu o konstrukci neovaginy z invertované kůže penisu na jiném pracovišti.
Hysterektomie u 42 a adnexektomie u 39 nemocných byly provedeny bez komplikací. Deset nemocných mělo hysterektomii provedenou na jiném pracovišti. Kolpektomie byly provedeny u 29 nemocných a poševní kanál byl uzavřen.
lmminuaci mam podstoupilo 42 pacientek. U menších mam jsme dosáhli velmi pěkných kosmetických výsledků. Jizvy u mam větších rozměrů jsou v odpovídajícím rozsahu nápadnější.
U faloplastik z kůže třísel byl ve druhé době u dvou pacientů (ze sedmi) korigován průměr neofalu ve prospěch jeho délky. Neofalus slouží jako imitace penisu bez uretry, není schopen imise.
Metaidoioplastika byla provedena u 30 nemocných. Sedm z nich je schopno mikce vstoje. Mají zachovanou klitoridální erotogenní aktivitu. Častou komplikací metaidoioplastiky je uretrokutánní píštěl v místě anastomozy neouretry s původním meatem, celkem bylo ošetřeno 14 píštělí u devíti memocných.
Chirurgická konverze pohlaví představuje soubor náročných výkonů, které slouží k imitaci vzhledu a funkce orgánů opačného somatického pohlaví. Tyto výkony významně zasahují do výchozího stavu orgánů a jejich funkcí. Některé funkce je třeba zachovat, jiné zrušit. Stávající orgány plnily, nebo mohly plnit, do okamžiku konverze zcela normálně svou funkci. Funkce, které by měly zůstat zachovány, mohou však být chirurgickým výkonem ohroženy. Míru rizika ohrožení funkcí, které mají být zachovány, je třeba pečlivě zvážit a pacientce ji plně sdělit. Jedná se nejen o běžná rizika chirurgických výkonů, jakými je hnisání, kýla v jizvě či časné tromboembolické komplikace. Jde zejména o rizika specifická pro konverzní výkony: močové píštěle, ohrožení kontinence moči, stolice, vznik střevní píštěle, a nekrózu kožního štěpu (17). Pacienti musejí být po chirurgické konverzi trvale dispenzarizováni. Dlouhodobé podávání androgenů může vést k přechodné elevaci jaterních enzymů, vzrůstu hmotnosti a ke vzniku akné. Dlouhodobá hormonální léčba estrogeny může být sdružena s významnými a někdy život ohrožujícími vedlejšími účinky vedoucími k vyšší prevalenci tromboembolických komplikací, hyperprolaktinémie, deprese, nárůstu hmotnosti a přechodné elevace jaterních enzymů (18). Adnexektomie u ženského transsexualizmu je kontroverzní, někteří sexuologové považují ponechání funkčních ovárií za užitečné. Pacienti jsou ohroženi i méně obvyklými komplikacemi, jako je například karcinom prostaty u transsexuální osoby s ženským genitálem vytvořeným chirurgickou konverzí (19).
Na druhé straně se ovšem zvažuje přínos chirurgické konverze pro pacienta, kterému úspěšný soubor výkonů přinese podobu, která odpovídá jeho vlastní sexuální identifinaci. Úspěšný soubor chirurgických výkonů ho současně zbaví hendikepujících tělesných prvků, které pro něj znamenaly mutilující zátěž.
Morfologické poměry jsou u jednotlivých pacientů individuální a jsou k dispozici rozdílné tvary a objemy tkání, které lze pro plastiku užít. Je proto modelování každého jednotlivého genitálu "originálem" .
1. H. Benjamin: Transvestitism and transsexualism. Int J Sexuol, 7, 1953, 12.
2. H. Benjamin: Transvestitism and transsexualism as psycho-somatic and somato-psychic syndromes. Amer J Psychotherapy 8, 1954,219-230.
3. A. Brzek, L. Šípová: Dnešní možnost změny pohlaví u transsexualismu. Prakt Lék 59, 1979, 752-756.
4. N. I. Block, A. N. Tessler: Transsexualism and surgical procedures. Surg Gynecol Obstr, 132, 1971,517-525.
5. D. R. Laub, D. R. II Laub, S. Biber: Vaginoplasty for gender confirmation. CI in Plast Surg 15, 1988,463-470.
6. L. Gooren: The endocrinology of transsexualism: a review and commentary. Psychoneuroendocrinology,15, 1990,3-14.
7. M. Landén, B. Lundstrom: lncidence and sex ratio in transsexualism (XIV Harry Benjamin lntemational Gender Dysphoria Symposium. Abstract book, HBIGDA, Ulm 1995, 52.
8. H. Fifková: O sexu, Grada Publishing, Praha 1998, 67.
9. N. J. Pandya, O. H. Stuteville: A one-stage technique for constructing female extemal genitalia in male transsexuals. Br J Plast Surg, 26, 1973,277-282.
10. Rong-Hwang Fang, Cheng-Feng Chen, Shiuh Ma.: A new method for clitoridoplasty in male-to-female sex reassignment surgery. Plast Reconstr Surg, 89, 1992,679-682.
11. R. Meyer, U. K. Kesselring: Dne stage reconstruction of the vagina with penile skin as an island flap in male transsexuals. Plast Reconstr Surg, 66, 1980,401-405.
12. F. Z. Abraham: Genitalumwandlung an zwei mannlichen Transvestiten. Zeitschr Sexualwissensch Sexualpolitik, 28, 1931,223-225.
13. M. T. Edgerton, N. J. Knorr, J. R. Callison: The surgical treatment of transsexual patients. Plast Reconstr Surg, 45, 1970,38-46.
14. C. L. Puckett, J. E. Montie.: Construction of male genitalia in the transsexual, using a tubed groin flap for the penis and a hydraulic inflation device. Plast Reconstr Surg, 61, 1978,523-530.
15. R. Durfee, W. Rowland: Penile substitution with clitoridal enlargement and urethral transfer. In: D.R. Laub D.R., Gandy P.: Proceedings of the Second Interdisciplinary Symposium on Gender Dysphoria Syndrome, Palo Alto 1973, Stanford University Press, 181-183.
16. L. Jarolím: Kirurška terapija ženskog transseksualizma. In: D. Kropfl, R. Novak, A. Tucak: Rekonstrukcijska urološka kirurgia. Medicinska naklada Zagreb, 1999,451-454.
17. B. N. Jayaram: Complications and undesirable results of sex-reasignment surgery in male-to female transsexuals. Arch Sex Behav, 7, 1978,337-345.
18. P. vanKesteren, H.Asscheman, J.Megens et al.: Side effects of cross-sex hormonal treatment: An update of mortality and morbidity in 1109 transsexuals.XIV Harry Benjamin International Gender Dysphoria Symposium. Abstract book, HBIGDA, Ulm 1995, 36.
19. A. V. Thurston: Carcinoma ofthe prostate in a transsexual. Br J Urol, 73,1994,217.
—————
