Asistovaná reprodukce - spolupráce gynekologa a androloga

 T.Mardešié

Sanatorium Pronatal, Praha

   Vývoj léčby sterility metodami asistované reprodukce - od intrauterinní inseminace přes standardní IVF až k metodám asistované fertilizace, kterým dnes dominuje intracytoplasmatická injekce (ICSI)- nabídl naději na početí vlastního potomka i mužům se závažně narušenou spermiogenezou. Ani tento vývoj však není důvodem k zanedbání standardní diagnostiky a následné léčby potenciálně ovlivnitelných patologií s nadějí na spontánní koncepci. Tento postup vyžaduje v mnoha případech koordinovanou interdisciplinární spolupráci. 
   Studie Světové zdravotnické organizace provedená u 6000 neplodných párů nalezla andrologickou příčinu neplodnosti v 51.1 % (7). Zatímco Baker (1 )nenalezl specifickou příčinu v 80%, Hull ve 24% prokázal dysfunkci spermií(5). Další klinické studie (3,4) prokázaly nejčastěji jako příčinu sterility varikokélu (12.3-42.2%), obstrukci (0.9-14.3%), sexuální dysfunkci (0.3-7.0%), endokrinní (0.6-9.0%) a systémová onemocnění (0.3-5.0%). Jednotlivé typy jsou znázorněny v Tabulce č.1.

Tab.č.1 Příčiny andrologicky podmíněné neplodnosti

    Reprodukční medicína se dnes dynamicky rozvíjí jako interdisciplinární obor a považujeme za archaické nahlížet na andrologicky podmíněnou neplodnost odděleně od in vitro fertilizace a léčby či optimalizace fertility partnerky. Právě vývoj v oblasti asistované reprodukce byl rozhodující pro dramatické změny v přístupu k párům s andrologicky podmíněnou neplodností: 
   - do roku 1980 empirické období: léčba antiestrogeny, androgeny,gonadotropiny, antibiotika, vitaminy, léčba varikokély, inseminace 
   - 1980-1990 IVF: 
      možnost léčby případů se středně závažnými poruchami spermiogeneze 
      rozvoj diagnostických možností: 
         CASA( computer assisted sperm analysis) 
         hypoosmotický test 
         hemizona assay 
         ARIC (spontánní a indukovaná akrozomální reakce) 
   - po roce 1990 období intracytoplasmatické injekce (včetně mikrochirurgické aspirace epididymálních spermií (MESA) či extrakce testikulárních spermií (TESE)

   Algoritmus vyšetření u andrologicky podmíněné sterility: 
- anamneza 
- klinické vyšetření 
- skrotální sonografie (malá varikokéla, skryté testikulární tumory) 
- transrektální sonografie (prostatitis, semenné váčky) 
- vyšetření spermiogramu 
- postcoitální test 
- rozšířené vyšetření spermií (funkční testy, CASA, ARIC, bioassay) 
- genetické vyšetření (chromozomální aberace, mikrodelece Y chromosomu, mutace CFTR genu)

   Terapeutické možnosti a postupy u jednotlivých typů andrologicky podmíněné sterility: 
   I.) Sterilita mechanicky podmíněná 
    a) antegrádní ejakulace : 
      optimální časování ovulace a coitu, intrauterinní inseminace 
       (event. s kryokonzervovanými spermiemi) 
      psychosexuálníporadenství, medikace 
    b) retrográdní ejakulace: IVF (ICSI) 
    c) anejakulace : MESA- TESE

   II.) Azoospermia 
     a) neobstrukční - TESE, event. AID 
     b) obstrukční (mutace CFTR genu, pozánětlivé, iatrogenní) - MESA, TESE, event. pokus o mikrochirurgickou korekci

   III.) Imunologicky podmíněná neplodnost - kortikoidy, IVF, ICSI

   IV.) Patospermie
     - krátkodobá (3měsíční) expektace - eliminace nikotinu, alkoholu 
    - antioxidanty (E vit., C vit., zinek) 
    - ATB léčba chirurgická léčba varikokély asistovaná reprodukce :IUI,IVF, ICSI

   VI.) Skrytá dysfunkce spermií - ICSI

   Ačkoliv u jedné poloviny nedobrovolně bezdětných manželství lze diagnostikovat andrologickou příčinu neplodnosti, ani dvacetileté zkušenosti při léčbě sterility metodami asistované reprodukce zásadně nepřispěly k rozšíření našich znalostí o poruchách spermiogeneze a dysfunkce spermií. Zatímco mírné a středně závažné poruchy jsou řešitelné pomocí standardního mimotělního oplodnění (2), v závažných případech intracytoplasmatická injekce spermie (ICSI) řeší prakticky všechny případy bez nutnosti aplikace spermií dárce. Nejenom teoretickým rizikem je však nebezpečí transmise geneticky podmíněných poruch na další generaci, některé práce zmiňují o něco vyšší riziko de-novo vzniklých chromozomálních defektů (6). Komplexní přístup v řadě případů andrologicky podmíněné sterility vyžaduje interdisciplinární spolupráci odborníků zabývajících se asistovanou reprodukcí, andrologií, genetikou, imunologií a psychologií.

   Literatura:

   1. Baker,G.H.W., Burger,H.G., deKretser"D.M.: Relative incidence of etiological disorders in male infertility. In: Santen,RJ.,Swerdloff,RS. eds: Male Reproductive Dysfunction. New York: Marcel Dekker, 1986,str.341-372.
   2. Cohen,J., Edwards,R, Fehilly,C.: In vitro fertilisation: a treatment for male infertility. Fertil.Steril., 43,1985, str. 422-425.
   3. Dubin,L., Amelar,RD.: Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility. Fertil.Steril., 22,1971, str. 469-474.
   4. ESHRE Capri Workshop Group. Male sterility and subfertility: guidelines and management. Hum.Reprod., 9,1994, str. 1260-1264.
   5. Hull,M.G.R, Glazener,C.M.A., Kelly,N.J.: Population study of causes, treatment, and outcome of infertility. Br.Med.J., 291,1985,str.1693-1697.
   6. Velt,P., Halley,D.J.J.van Hemel,J.O.: Genetic counselling before ICSI. Lancet,350,1997, str. 490-492.
   7.World Health Organozation (WHO). Towards more objectivity in diagnosis and management of male infertility. Results of a World Health Organization muiticenter study. Int.J.Androl., 1987, Suppl.7.